1.4.3.2.1.5 Ipoacusia associata a patologie extra-auricolari

Definizione. Si tratta di un’ipoacusia neurosensoriale insorta od aggravata a seguito dell’insorgenza di alcune condizioni patologiche, piuttosto che all’esposizione ad alcuni fattori ambientali.

Fra le possibili cause, oltre ai farmaci ototossici ed al rumore, di cui si è già parlato, occorre annoverare il diabete mellito, le patologie cardiovascolari, la dieta, l’esposizione a prodotti chimici, l’abuso di alcool e fumo di sigaretta.

Diabete Mellito. L’associazione tra diabete mellito ed ipoacusia è ancora controversa in letteratura, anche se alcuni studi sembrano dimostrare che il diabete possa, interferendo con il microcircolo, aggravare alcune forme di ipoacusia neurosensoriale. Tali Autori riportano che la perdita uditiva neurosensoriale è più comune e più marcata nei pazienti diabetici rispetto ai loro pari età di controllo.

In particolare da studi effettuati su ossa temporali, è stato possibile osservare nei soggetti affetti da diabete mellito rispetto ai controlli, un più evidente ispessimento dell’endotelio a livello della stria vascolare, un’atrofia a carico dei neuroni del ganglio spirale, ed aree di demielinizzazione a carico dell’VIII NC.

Correlando i dati ottenuti con l’audiometria tonale liminare, diversi Autori hanno cercato di individuare il rapporto tra ipoacusia neurosensoriale e diabete mellito, tuttavia le conclusioni di tali lavori risultano ancora controverse, dal momento che la maggior parte di questi è stato effettuato su piccole popolazioni (scarsa significatività statistica).

Invece, i parametri elettrofisiologici dell’ABR più significativamente alterati nei pazienti diabetici insulino-dipendenti, secondo altri studi condotti da altri Autori, sarebbero la latenza dell’onda V, l’intervallo I-V ed in alcuni casi l’intervallo I-III. Tali dati indicherebbero uno stato di sofferenza delle vie uditive del tronco encefalo e sarebbero presenti fino anche nel 28% dei soggetti diabetici (Fig. 1).

Malattie cardiovascolari e dislipidemie. È noto che l’orecchio interno è particolarmente vulnerabile all’ipossia. Episodi ischemici locali possono essere causa di danni irreversibili sia a livello centrale che periferico del sistema uditivo.

In particolare, uno stato duraturo di ipossia cocleare, ad esempio indotto da difetti di circolazione locale, può causare un accumulo di mutazioni mitocondriali/metaboliche a carico delle cellule ciliate direttamente, o indirettamente, per danno della stria vascolare, cui consegue una diminuzione del potenziale elettrico endococleare.

Inoltre, nei soggetti affetti da disturbi dell’assetto lipidico, il rischio di incidenti vascolari di origine aterosclerotica è aumentato, compresa la possibilità di ischemie del distretto vertebro-basilare. In particolare, secondo alcuni Autori, l’iperlipidemia correla significativamente con un incremento degli intervalli I-III e I-V nei tracciati ABR.

Esposizione a prodotti chimici. I solventi organici per le loro specifiche caratteristiche chimiche e fisiche presentano una notevole affinità per il tessuto nervoso. La tossicità sul sistema nervoso centrale e periferico dei solventi organici è uniformemente accettata ed i dati al riguardo sono abbastanza concordi.

È stato dimostrato che in lavoratori esposti a solventi come toluene, tricloroetilene, xilene e stirene esiste una probabilità più elevata di sviluppo di ipoacusia neurosensoriale per le alte frequenze, rispetto ai soggetti non esposti. Inoltre i tracciati ABR si caratterizzano per un incremento dei valori di latenza delle onde I, III, V, ed un aumento degli intervalli interpicco I-V e III-V.

Abuso di alcool, fumo di sigaretta e dieta. Nel corso di intossicazione acuta da etanolo, indotta sperimentalmente nelle cavie e nel gatto, sono state riscontrate alle valutazioni uditive elettrofisiologiche, variazioni significative dei valori assoluti di latenza delle onde II, III, IV, V, mentre i valori di latenza dell’onda I sono risultati più stabili. Tali alterazioni sono state attribuite da alcuni Autori all’ipotermia cerebrale indotta dall’elevata alcolemia.

Al di là dell’effetto acuto, l’alcool può determinare un danno a livello del tronco encefalo per abuso cronico. Nel corso di etilismo cronico, vi è una maggiore compromissione delle condizioni generali del soggetto, con un coinvolgimento polifunzionale dell’organismo. Il sistema nervoso è frequentemente colpito da neuropatia periferica e centrale (es. mielinosi del ponte, encefalopatia di Wernicke), la cui patogenesi può essere attribuita ad un danno diretto o a deficit tossico-nutrizionali alcool relati. Infatti, alcuni studi in letteratura, riportano che i forti bevitori sono a rischio per lo sviluppo di ipoacusia neurosensoriale (es presbiacusia) più severa rispetto ai controlli; inoltre, in circa il 40% dei soggetti sono stati riscontrati disturbi della velocità di conduzione centrale dello stimolo acustico all’ABR.

L’effetto del fumo di sigaretta è ancora controverso. Proprio recentemente, alcuni Autori hanno osservato che il fumo aumenta il rischio di sviluppare forme più severe di presbiacusia con il tempo e che tale effetto sarebbe “dose-dipendente”, più accentuato quindi nei forti fumatori. Anche un elevato indice di massa corporea sarebbe da correlarsi, secondo alcuni studi, ad un a maggiore probabilità di sviluppare forme più severe di presbiacusia.

In conclusione, uno stile di vita sano sarebbe in grado di “proteggere” contro lo sviluppo di ipoacusia neurosensoriale (V. presbiacusia).

1.4.3.2.1.6 Neurinoma dell’acustico

Definizione. Neoplasia intracranica extra-assiale, che origina dalle cellule di Schwann del nervo cocleare o vestibolare. Essi rappresentano circa l’80% dei tumori dell’angolo pontocerebellare; il restante 20% è costituito principalmente da meningiomi, e più raramente da neurinomi del faciale, tumori vascolari, lipomi o lesioni metastatiche.

Epidemiologia. È necessario distinguere la prevalenza di questi tumori derivata dalla diagnosi radiologica, da quella stimabile da studi anatomici ed autoptici. Studi epidemiologici nordamericani e danesi riportano una prevalenza per il Neurinoma dell’Acustico (NA) pari a 7/10 nuovi casi ogni milione di abitanti. Molti di questi tumori non si accompagnano ad alcuna sintomatologia; studi autoptici stimano la loro incidenza in circa 0.8-1%.

È riportata una modesta predominanza nel sesso femminile (55%).

Storia Naturale. Una recente metanalisi della letteratura sembra dimostrare che solo la metà dei NA presentino una rapida evoluzione durante un periodo di osservazione di circa 2 anni. Più il tempo di sorvegliana aumenta, maggiore è il numero dei tumori in crescita. L’età sembra comunque svolgere un ruolo importante, dal momento che il NA nel giovane è nettamente più evolutivo.

Riguardo ai residui tumorali, eventualmente lasciati dopo un intervento chirurgico di exeresi, studi recenti sembrano dimostrare che essi sono poco evolutivi a condizioni che siano di piccole dimensioni.

Eziologia.

Fattori estrinseci. È molto controverso il ruolo assunto da fattori fisici, in particolare dalle onde elettromagnetiche

Fattori intrinseci non genetici. È stato descritto in letteratura il reperimento di recettori per gli estrogeni per il testosterone e per i glucocorticoidi.

Fattori intrinseci genetici. La maggior parte dei NA si manifestano in modo sporadico. Nel 5% dei casi tuttavia si integrano alle manifestazioni patologiche della Neurofibromatosi di tipo 2 (NF2). La NF2 predispone soprattutto allo sviluppo di Schwannomi multipli, in particolare di NA bilaterali. Si possono osservare anche altre lesioni concomitanti, quali una cataratta giovanile sottocapsulare e Schwannomi o Neurofibromi sottocutanei, o iperpigmentazioni melaniche della cute (“Macchie caffelatte”).

Il gene responsabile della NF2 è stato identificato nel 1993 sul cromosoma 22, tra i loci 22q12.2 e 22q13.1. Le anomalie di questo gene conducono all’inattivazione della proteina codificata da tale gene, detta merlina (MERLIN: Miosin-Ezrin-Radixin-Like-proteIN), che possiede un’azione cellulare antiproliferativa.

Anatomia Patologica.

Macroscopica. Il NA si presenta come una neoformazione giallastra, di colore giallo-grigio; è spesso tondeggiante, globuloso e limitato da una pseudocapsula subaracnoidea. La consistenza è solitamente molle, sebbene possano essere presente anche zone più dure, fibrose. La presenza di cisti è associata ad una evolutività più rapida.

Microscopica. Sono descritte due forme istologiche, spesso coesistenti nel contesto della neoplasia:

– Antoni A: molto cellulare, è costituita da cellule fusiformi assemblate in palizzate giustapposte;

– Antoni B: più lassa, costituita da cellule rotondeggianti a citoplasma ridotto e nucleo tondeggiante, simili a linfociti.

Fisiopatologia. La maggior parte dei NA si sviluppa, come già detto, a partire dalle cellule di Schwann della branca vestibolare del nervo VIII; meno del 5% originano da quella cocleare. Dal momento che lo sviluppo di tali neoplasie avviene proprio a partire da tali cellule di rivestimento, l’espansione di tale neoplasie di solito determina una compressione a carico delle fibre nervose, inducendo quindi una loro lenta, progressiva degenerazione. Qualora la neoplasia sia localizzata nel meato acustico interno, la crescita della neoplasia si estende in senso assiale, lungo il decorso del nervo, fino ad occupare l’angolo pontocerebellare. I profili ossei del meato acustico interno possono risultare allargati, “a fiasco”.

Solitamente la maggior parte dei NA accresce lentamente. Sono state descritte almeno tre differenti modalità di crescita per il NA: (1) nessuna crescita o crescita molto lenta; (2) crescita lenta, 0,2 cm per anno al follow-up neuroradiologico; (3) crescita rapida, > 1 cm per anno al follow-up neuroradiologico.

Classificazioni. L’uso delle classificazioni è finalizzato al tentativo di omogenizzazione i trattamenti in funzione delle caratteristiche obiettive dei tumori e dei sintomi, per poter confrontare i risultati dei differenti approcci terapeutici. Fra le più note ricordiamo la Classificazione di Koos, ancora spesso di riferimento in molte pubblicazioni neurochirurgiche ed il “consensus” di Kyoto.

Classificazione di Kyoto.

Clinica. La presentazione clinica del NA si caratterizza per la presenza di sordità monolaterale progressiva. La sordità ad insorgenza improvvisa è meno comune come sintomo d’esordio, ed è stata comunque riportata in circa il 9-16% dei casi.

L’acufene unilaterale isolato è presente nel 5-11% dei casi all’esordio, mentre più rari sono i disturbi vestibolari, instabilità posturale e vertigine rotatoria.

Infine sono ancora meno comuni, all’esordio, i segni clinici extra-otologici, quali cefalea, nevralgia del trigemino o la paresi del faciale. La combinazione dei segni e sintomi suddetti può caratterizzare poi il quadro clinico-evolutivo del NA.

Diagnosi. L’esame microotoscopico non contribuisce alla diagnosi; utili potranno risultare le indagini strumentali, quali l’audiometria tonale liminare e sovraliminare, l’esame vestibolare e lo studio dei potenziali evocati uditivi (ABR). In particolare quest’ultimi rappresentano un filtro diagnostico essenziale per individuare una patologia retrococleare ed orientare eventualmente il paziente ad uno studio neuroradiologico (RMN). Tra i criteri applicati all’ABR che permettono di sospettare una lesione del NA si ricordano:

– la presenza di un’onda I isolata con desincronizzazione del resto del tracciato;

– l’allungamento del valore assoluto dell’intervallo I-V;

– un differenza interaurale dell’onda V > 0,3 ms.

Diagnosi radiologica. La RMN (Fig. 1), per la sua elevata sensibilità, è la metodica di riferimento. Il suo protocollo è molto evoluto e permette l’individuazione di lesioni millimetriche. Sebbene la RMN guidi alla diagnosi, l’anatomia patologica rimane ovviamente il solo modo di certezza assoluta. La TC con contrasto oggigiorno non è più considerata strumento valido per la diagnosi di NA, data la sua troppo bassa sensibilità.

Terapia. Sorveglianza radiologica. La RMN è lo strumento di riferimento; le odierne acquisizioni tridimensionali consentono di valutare il profilo volumetrico piuttosto che la semplice misura del diametro nel piano del meato acustico interno. La frequenza degli esami dipende dalla equipe, ma sembra abbastanza ragionevole effettuare una RMN di controllo a distanza di 8-10 mesi dalla diagnosi iniziale, quindi un ulteriore esame dopo ogni anno. Ovviamente gli altri dati clinici sono altrettanto importanti: l’aggravamento dell’ipoacusia, la comparsa o l’aggravamento dei segni vestibolari, anche se la neoplasia sembra “stabile” dal punto di vista volumetrico, possono consigliare di sospendere la sorveglianza del paziente, indirizzandolo ad un trattamento radioterapico o chirurgico.

Radioterapia (RT). In questo contesto la RT ha un ruolo essenzialmente tumorostatico, per effetto delle alterazioni ischemiche, acute e croniche, che può indurre nel contesto della neoplasia. Non è stato descritto un ruolo tumoricida della RT. Vengono utilizzati fasci di irradiazione da Cobalto 60. Dopo l’irradiazione, è necessario effettuare una sorveglianza radiologica a lungo termine per identificare un’eventuale ripresa evolutiva, che potrebbe avvenire anche molto tempo dopo l’irradiazione. La RT può essere effettuata in un’unica dose (Gamma Knife), oppure in varie sedute frazionate. Nel primo caso, le dosi attuali non superano i 15 Gy; in caso di radioterapia frazionata, la dose totale può essere erogata in 10-15 frazioni, con una dose per frazione di 1,5 Gy circa.

Chirurgia. Ad oggi è la modalità terapeutica di riferimento, anche se diverse sono le opinioni su quando va effettuata (solo quando il NA è in chiara crescita, o anche quando è piccolo e la funzione uditiva è conservata, ecc.). L’esposizione della lesione può essere effettuata utilizzando differenti modalità di accesso.

Via translabirintica: consente l’exeresi di tumori di qualsiasi dimensione se viene effettuata una scheletrizzazione del rivestimento durale della rocca e del seno sigmoideo. Il sacrificio di gran parte della rocca permette di esporre bene la neoplasia e di controllare adeguatamente eventuali perdite di liquor. Principale svantaggio di questa tecnica è rappresentato dal sacrificio dell’udito, pertanto essa non è raccomandata, se l’udito è conservato ed il tumore è di piccola dimensione.

Via sottooccipitale e retrosigmoidea. Condividono l’idea di accedere direttamente al tumore dopo dislocazione del cervelletto; la via sottooccipitale offre un accesso più ampio rispetto alla retrosigmoidea dell’angolo ponto cerebellare. Vantaggio offerto da tali vie d’accesso è di condurre rapidamente al tumore, senza fresatura intermedia della rocca. Principale svantaggio è rappresentato dall’edema cerebrale o cerebellare in corso d’intervento e dalla cefalea postoperatoria.

Via transotica. Descritta da Fish, consente di esporre in modo più mediale l’angolo ponto cerebellare sacrificando il CUE, l’orecchio medio e la coclea. La sua indicazione migliore è dunque per il NA a sviluppo intracocleare.

Altri approcci descritti sono, la via retrolabirintica allargata, la via sopra-petrosa.

1.4.3.2.2 Ipoacusia neurosensoriale a rapida insorgenza

1.4.3.2.2.1 Sordità improvvisa o “idiopatica”

Definizione. È definita come una perdita uditiva neurosensoriale superiore a 30dB su tre frequenze contigue e che si manifesta per un periodo non inferiore a tre giorni. Talora può associarsi alla comparsa di instabilità posturale o vertigine oggettiva; si accompagna spesso ad acufeni e/o sensazione di ovattamento auricolare o a distorsione della sensazione sonora.

Epidemiologia. L’incidenza della sordità improvvisa (SI) è stimata tra 1/5000 e 1/10000 nuovi casi l’anno. Circa l’età più colpita, si riscontrano due picchi di incidenza, tra i 30 ed i 40 anni e tra i 55-60.

Generalmente la SI è monolaterale, e sembrerebbe più colpito il sesso maschile.

Eziologia. Sono state formulate diverse ipotesi diagnostiche ad oggi; le principali sono quella vascolare e quella virale. Secondo l’ipotesi vascolare (v. anche Fig. 1), i meccanismi fondamentali che intervengono sono: lo spasmo arterioso con occlusione parziale del vaso; la trombosi e/o l’embolia solida o gassosa, specie se successivi ad interventi chirurgici di by-pass o immersioni; l’emorragia, in caso di patologie della coagulazione o di terapia anticoagulanti in corso. Secondo l’ipotesi virale invece, alcuni agenti virali tra cui adenovirus, virus parainfluenzali, herpes simplex e varicella-zooster virus, virus della rosolia e del morbillo, potrebbero raggiungere la coclea causando danni a carico delle cellule cigliate del Corti. Se nell’anamnesi recente è riferito un barotrauma, non va esclusa la presenza di una fistola per rottura della membrana della finestra rotonda o ovale.

Anatomia Patologica. Nelle lesioni con grave perdita uditiva è stata documentata una distruzione più o meno completa dell’organo del Corti, con evoluzione verso l’atrofia o la fibrosi. Altri reperti descritti sono la degenerazione della stria vascolare e della membrana tectoria, il collassamento della membrana di Reissner.

Clinica. L’ipoacusia si instaura generalmente senza segni premonitori (anche se alcuni pazienti riferiscono nei giorni/ore precedenti la presenza di acufeni e/o ipoacusia transitoria), nell’arco di pochi minuti od ore. È accompagnata da acufeni in circa il 70% dei casi e talora da instabilità posturale o vertigine oggettiva. Alla valutazione obiettiva, il quadro otoscopio è negativo. È generalmente monolaterale; nei rari casi di bilateralità, va sospettato una patologia endocranica maggiore (solitamente su base vascolare) e il paziente va inviato immediatamente a valutazione neurologica e studio nuroradiologico.

Diagnosi. È necessario effettuare un esame audiometrico tonale liminare, che confermerà la presenza di un’ipoacusia neurosensoriale. Sarà anche possibile quantificare l’entità del danno uditivo. All’audiometria vocale è possibile rilevare un’alterazione dell’intelligibilità conseguente alla presenza del fenomeno del recruitment.

L’ABR, nei casi in cui il deficit uditivo sia inferiore a 70 dBHL a 4kHz, consente di definire la sede cocleare o retrococleare della lesione.

Tra i criteri applicati all’ABR che permettono di sospettare una lesione retrococleare si ricordano:

– l’allungamento del valore assoluto dell’intervallo I-V;

– un differenza interaurale dell’onda V > 0,3 ms.

Allorché l’esito delle indagini audiologiche effettuate non confermi con sicurezza la sede cocleare della lesione, appare indicata l’esecuzione di una RMN angolo pontocerebellare, al fine di escludere la presenza di un neurinoma dell’acustico (1% dei casi di ipoacusia improvvisa monolaterale).

Terapia. I protocolli terapeutici applicati negli ultimi anni nella SI sono stati numerosi: ancora oggi il trattamento non risulta standardizzato. In ogni caso scopo del trattamento è il miglioramento del flusso cocleare e la riduzione dell’infiammazione locale. Fra le categorie di farmaci più utilizzati è possibile annoverare i corticosteroidi, i diuretici osmotici, i vasodilatatori e gli antiaggreganti. Più controverso rimane il ruolo degli antivirali, dell’ossigenoterapia iperbarica e quello della terapia locale steroidea sulla finestra rotonda.

Terapia iperbarica. Alcuni autori ritengono che in caso di ipoacusia improvvisa idiopatica, l’ossigenoterapia iperbarica possa contribuire significativamente a migliorare il recupero della capacità uditiva. Tuttavia, ad oggi ciò non è stato dimostrato; i lavori in letteratura in tale ambito sono ancora pochi e le serie segnalate sono piccole in termini di numero di paziente reclutati.

In caso di sospetta fistola, va effettuata una timpanotomia esplorativa.

La prognosi dell’ipoacusia improvvisa idiopatica rimane controversa. Gli studi effettuati fino ad oggi non hanno fornito risposte circa la percentuale di soggetti colpiti che può recuperare spontaneamente, il miglior regime terapeutico da intraprendere e sulla fisiopatologia di tale patologia. Tali quesiti richiedono l’effettuazione di ampi studi clinici randomizzati. Ad oggi, negli USA, è ancora in corso un tentativo di effettuare uno studio prospettico in tal senso, riunendo la casistica clinica di alcuni centri (maggiori informazioni sono disponibili sul sito internet www.suddendeafness.org http://www.nidcd.nih.gov/research/faculty/suddendeaf.asp).

APPROFONDIMENTO

Ipoacusia Improvvisa: quale ipotesi etiopatogenetica?

Ipotesi virale. È stato ipotizzato che i virus, attraverso la via ematogena o il liquido cerebrospinale o direttamente attraverso l’orecchio medio, possano raggiungere i liquidi cocleari, perilinfa ed endolinfa, e quindi i tessuti cocleari, organo del Corti e nervo VIII inducendo il danno.

È stato riportato, sulla base di studi sierologici, che vari agenti virali possono essere ritenuti responsabili dell’ipoacusia improvvisa, tra questi, ad esempio, il virus della parotite epidemica e quello della rosolia. Tuttavia la maggior parte di questi stessi studi attesta che tali virus possono essere considerati responsabili dell’ipoacusia improvvisa in meno del 10% dei casi. Inoltre, se a seguito della vaccinazione di massa contro rosolia e parotite, l’incidenza di tali affezioni è drasticamente diminuita, l’incidenza dell’ipoacusia improvvisa è invece rimasta invariata.

Inoltre, agli esami istopatologici finora effettuati su ossa temporali di individui deceduti ed affetti da ipoacusia improvvisa, non vi è evidenza di antigeni virali alla PCR.

Ipotesi vascolare. L’ischemia locale è stata proposta come meccanismo responsabile dell’ipoacusia improvvisa. Tuttavia le osservazioni istopatologiche finora effettuate su ossa temporali umane, non forniscono sufficiente evidenza che tale ipotesi rappresenti una causa comune di ipoacusia improvvisa. Ci si potrebbe aspettare che tali eventi trombo-embolici siano maggiormente frequenti nei soggetti anziani e soprattutto in coloro che soffrano di disordini vascolari periferici. Invece l’ipoacusia improvvisa colpisce anche soggetti molto giovani e non affetti da altre patologie. Da studi sperimentali inoltre, si è dimostrato che provocando un’occlusione momentanea dell’arteria labirintica, la perdita uditiva che ne consegue risulta irreversibile, anche se il flusso ematico viene subito ripristinato dopo pochi secondi. Ciò non spiega perché invece in pazienti con ipoacusia improvvisa sia possibile osservare un recupero della capacità uditiva anche dopo alcuni giorni dall’esordio.

Ipotesi della rottura di membrana. Altra teoria proposta per spiegare l’insorgenza di ipoacusia improvvisa si basa sull’ipotesi di una rottura improvvisa della membrana di Reissner con o senza rottura associata della membrana della finestra ovale o rotonda. A seguito di tale evento, dalla commistione dei liquidi endo- e peri- linfatici, risulterebbe un danno a carico della funzione cocleare.

Le evidenze istopatologiche a riguardo sono carenti dal momento che ad oggi non è stato possibile identificare negli studi post-mortem eseguiti finora su soggetti colpiti da ipoacusia improvvisa evidenze relative a rottura, anche pregressa, della membrana basilare o di Reissner.