1.5 Terapia chirurgica otologica

1.5.1 Basi della chirurgia otologica: Otochirurgia e Otoneurochirurgia

La chirurgia dell’orecchio può essere suddivisa in due grandi capitoli: la chirurgia dell’orecchio esterno, medio e interno (otochirurgia) e la chirurgia della base cranio laterale (chirurgia trans- e peri-petrosa) che utilizza un approccio otologico (otoneurochirurgia).

L’otochirurgia, nata nell’ottocento, ha avuto un rapido sviluppo nella seconda metà del secolo scorso, grazie all’introduzione del microscopio operatorio. È oggi una metodica tipicamente microchirurgica che si base su regole e principi molto rigidi, pena il probabile insuccesso.

Il paziente è posto supino, con il capo rivolto dalla parte opposta all’orecchio da operare; il chirurgo opera seduto. Fanno parte dell’attrezzatura operatoria, oltre al microscopio chirurgico con distanza focale di almeno 20 cm, in modo da permettere di operare con le due mani, ad ingrandimento variabile (da 6 a 40 x), il trapano (fino a 100.000 giri/minuto), un sistema di aspirazione-irrigazione, ferri microchirurgici dedicati e in taluni casi, laser, endoscopi, sistemi di monitoraggio dei nervi cranici (in particolare del n. faciale). Particolare attenzione va posta alla asepsi, che deve essere rigorosa soprattutto negli interventi funzionali (otosclerosi, impianti cocleari...) e nella patologia endocranica. Recentemente si stanno sviluppando delle tecnologie di tipo robotizzato e di “navigazione”, ma per il momento sono ancora in via sperimentale.

La terapia chirurgica dell’orecchio medio è principalmente indirizzata alla soluzione di tre problemi: 1) risoluzione della patologia in atto, 2) normalizzazione anatomica (ove possibile) e 3) ripristino o mantenimento della funzione uditiva. Per alcune patologie l’interesse può essere rivolto solo alla risoluzione della patologia (gravi otiti croniche, complicanze), per altre alla risoluzione di entrambi i problemi (otiti croniche), per altre infine l’interesse è rivolto al solo aspetto funzionale (otosclerosi).

L’otochirurgia comprende:

– chirurgia dell’otosclerosi

– chirurgia degli esiti delle flogosi dell’OM e MT (miringoplastica – MPL e ossiculoplastica – OPL)

– chirurgia delle flogosi croniche dell’OM, non-colesteatomatose e colesteatomatose (timpanoplastica – TPL)

– chirurgia delle complicanze delle flogosi

– decompressione del n. faciale

– chirurgia della tuba

– chirurgia delle malformazioni otologiche

– chirurgia dei tumori dell’orecchio esterno e medio

– chirurgia del colesteatoma della rocca

– chirurgia delle protesi impiantabili (osteointegrate, dell’orecchio medio, impianti cocleari, drug-delivery...).

L’otoneuochirurgia comprende:

– chirurgia della vertigine

– chirurgia dei conflitti neuro-vascolari

– chirurgia del tumore glomico

– chirurgia del neurinoma dell’acustico e delle altre neoplasie dell’angolo ponto-cerebellare.

Gli interventi più frequenti sono:

– Stapedoplastica (SPL): creazione di un foro sulla platina della staffa e sostituzione della sovrastruttura della staffa con una protesi a pistone.

– Ossiculoplastica (OPL): ricostruzione del sistema trasmissivo dell’orecchio medio che ripristini la trasmissione del suono dalla MT alla finestra ovale.

– Miringoplastica (MPL): ricostruzione della membrana timpanica; l’esito anatomico della miringoplastica normalmente si correla all’esito funzionale.

– Timpanoplastica (TPL): accanto alla ricostruzione timpanica si esegue una ricostruzione della catena ossiculare o si associa una mastoidectomia o una qualsivoglia manovra chirurgica su strutture diverse dal timpano. Comprendono un gruppo di interventi aventi non solo lo scopo di rimuovere la patologia dall’orecchio medio, ma anche di ricostruire l’apparato timpano-ossiculare e quindi migliorare la funzione uditiva (Tab. I).