3.5 Disartrie Definizione . Per disartria si intende un disturbo dell’articolazione della parola legato ad alterazioni organiche delle vie neurali centrali e periferiche del linguaggio. . La lesione può essere l’esito di un trauma, ma più spesso è espressione di una patologia degenerativa del sistema nervoso centrale. Talora può anche essere indotta da farmaci, come ad esempio antipsicotici ed alcool o da sostanze stupefacenti ad esempio cannabis, o allucinogeni (v. Tab. I). Eziopatogenesi . È un disturbo del linguaggio piuttosto frequente soprattutto nella popolazione più anziana. Può essere atassica, flaccida, ipercinetica, ipocinetica, spastica o mista (Tab. II). Clinica La disartria atassica è solitamente conseguenza di una lesione cerebellare (es. atrofia cerebellare, sclerosi multipla); il linguaggio è di solito lento, staccato, “a scatti”; le sillabe vengono suddivise in modo irregolare, e la loro pronuncia non è corretta. Il Linguaggio può risultare scarsamente coordinato. La disartria flaccida è invece espressione di disturbi dei secondi motoneuroni o della trasmissione neuromuscolare (es. myasthenia gravis, paralisi bulbare, neuropatie periferiche). Il paziente può presentare difficoltà soprattutto nella pronuncia delle consonanti. dei nervi M. degenerative SLA, Parkinson, siringobulbia Genetiche Eredoatassie, distrofie Demielinizzanti Sclerosi multipla S. extrapiramidali Distonie, corea, ateosi Vascolare Traumatica Infettiva Encefaliti, lue Neoplasie Effetti del tumore e delle terapie Tossica Botulismo, CO, alcool Metabolica Metabolica Iatrogena Neurolettici, benzodiazepine, antipsicotici, anticolinergici Tab. I. Eziologia della disartria. patterns disartrici livello di lesione Spastica Lesione del I motoneurone Flaccida Lesione del II motoneurone Atassica Lesione cerebellare o delle vie cerebellari Ipocinetica Lesione del sistema extrapiramidale (Parkinson) Ipercinetica Lesione del sistema extrapiramidale Mista Lesione plurisistemica a) spastico-flaccida (SLA) b) spastico-atassico-ipocinetica (m. Wilson) c) variabile (sclerosi multipla) d) altre forme (post-trauma) Tab. II. Classificazione clinica delle disartrie (Darley, 1975). La disartria ipercinetica consegue alle lesioni del sistema motorio extrapiramidale. Si caratterizza per la presenza di movimenti anomali, casuali e involontari dei muscoli convolti nei processi di articolazione. Anche la disartria ipocinetica può essere espressione di patologia extrapiramidale ma si caratterizza per la presenza di fasi di esitazione e riduzione della fluenza verbale. È tipica la voce monotona, la parola stentata, bradilalica. La disartria spastica consegue invece a lesioni lungo il tratto cortico-bulbare; il linguaggio risulta impacciato, lento e l’articolazione delle consonanti è spesso compromessa. Infine la disartria mista, espressione della contemporanea presenza di più lesioni delle vie motrici centrali del linguaggio è caratterizzata da sintomi variabili, a seconda della lesione dominante. È utile ricordare che il disturbo disartrico si manifesta più o meno precocemente ed intensamente in alcune patologie del sistema nervoso importanti da un punto di vista epidemiologico e sociale. Così, nella sclerosi a placche il sintomo disartria può addirittura anticipare le altre manifestazioni neurologiche. Nel Morbo di Parkinson invece il disturbo della parola è legato alla distonia muscolare che causa rigidità e movimenti lenti od a scatto. È importante ricordare che l’inquadramento del Paziente disartrico è di competenza non solo foniatrica, ma anche neurologica. . La valutazione foniatrica permette un inquadramento clinico diagnostico/differenziale della disartria con una documentazione strumentale della prestazionalità e delle abilità degli effettori muscolari. Sovente questa valutazione coincide con uno studio dinamico endoscopico della fonazione e della deglutizione con bolo. La valutazione foniatrica e quella logopedica permettono di definire gli obiettivi della presa in carico logopedica dei disturbi funzionali, di eseguire valutazioni in itinere con conseguente verifica del raggiungimento degli obiettivi e la formulazione di ulteriori obiettivi dell’intervento riabilitativo. Diagnosi Per la valutazione clinica non strumentale della disartria, per valutare il livello di abilità del Paziente, è disponibile il “Profilo Robertson”, una scala a voci indipendenti che valuta i vari aspetti clinici correlati con l’articolazione verbale: respirazione, fonazione, muscolatura bucco-facciale, riflessi, articolazione, intelligibilità e prosodia. È disponibile anche un “Questionario di Autovalutazione della Disartria”, che riporta la valutazione soggettiva delle caratteristiche della parola e delle difficoltà comunicative nelle situazioni sociali, le strategie di compenso adottate e le reazioni degli interlocutori. Con tale strumento è possibile interpretare il grado di disagio del paziente e misurare le capacità di autovalutazione dell’attività e della partecipazione conseguente alla disartria. . Essendo la disartia un disturbo legato a patologia del SNC/P permanente o ingravescente, la terapia riabilitativa e/o farmacologica è spesso caratterizzata da scarso successo, ed è basata sull’individuazione di meccanismi di adattamento/compenso grazie soprattutto alle strutture anatomiche sane vicarianti. Terapia Il trattamento logopedico della disartria è finalizzato a: • migliorare la prestazionalità e le abilità dei muscoli effettori; • migliorare la capacità di comunicazione; • promuovere strategie di compenso; • promuovere abilità di coping; • ridurre le limitazioni nelle attività, le restrizioni nella partecipazione e l’impatto psico-sociale a causa della disabilità comunicativa facilitando l’autonomia; • addestrare i familiari alle modalità più valide di comunicazione. Gli obiettivi della riabilitazione dipendono comunque dalla natura della disartria. Se ne è causa un evento neurologico acuto (es. ictus, trauma cranico, neurochirurgia), l’obiettivo sarà quello di ripristinare e preservare il linguaggio. Se invece la causa è rappresentata da una patologia neurologica cronica e evolutiva (es. sclerosi laterale amiotrofica, sclerosi multipla), lo scopo della riabilitazione sarà quello di mantenere il più a lungo possibile la funzione. In casi molto gravi, sarà necessario aumentare le possibilità di comunicazione del soggetto mediante lavagne, immagini o dispositivi elettronici (Fig. 1). Fig. 1. Entità dell’handicap comunicativo e possibilità riabilitative.