le singole malattie Il Tetano l tetano è causato da un microbo, il , che penetra nell’organismo attraverso ferite della pelle. Non si trasmette da persona a persona. È un bacillo strettamente anaerobio (vive in ambiente povero di ossigeno) che produce delle spore. Queste sono molto resistenti: restano vitali a lungo e possono persistere nella polvere e nel terreno, sopratutto se non sono esposte alla luce del sole, e nei climi caldi e umidi. Si trovano in particolare nelle feci degli animali, prevalentemente erbivori (nell’intestino del 10-20% dei cavalli), ma anche dei cani e di molte altre specie animali. È stato trovato anche nell’intestino umano, soprattutto di chi vive in campagna. Il batterio produce diverse tossine: la tetanospasmina è l’unica responsabile della malattia. Porta d’ingresso dell’infezione sono ferite sporche, infette o mal irrorate, provocate da spine, contusioni, o ustioni, ma soprattutto lesioni in cui penetrano nella pelle corpi estranei, come legno, vetro o metallo . In molti casi, tuttavia, la ferita è talmente insignificante da non essere neppure ricordata. L’infezione nella zona della ferita è favorita dalla scarsa irrorazione provocata da disfunzioni circolatorie, come arteriosclerosi o diabete. I Clostridium Tetani 1 Probabilmente la contaminazione delle ferite con le spore del tetano avviene abbastanza di frequente, ma la germinazione e la produzione di tossina avvengono solo di rado, in un ambiente povero di ossigeno, come si ha nelle ferite profonde, in quelle con margini devitalizzati, con corpi estranei trattenuti. Il suo veleno, la tossina tetanica, arriva al sistema nervoso centrale attraverso le vie nervose. A seconda della localizzazione della ferita, ossia se questa è in prossimità del cervello o del midollo spinale, la malattia si presenta entro un periodo che varia da due giorni a quattro settimane: la tetanospasmina altera la trasmissione dell’impulso nervoso ai muscoli, con conseguenti spasmi dolorosi a tutta la muscolatura. Sono più a rischio di morte i soggetti in cui gli spasmi interessano i muscoli laringei e respiratori. Il tetano richiede ricovero in terapia intensiva; il paziente dovrà essere attaccato al respiratore artificiale e curato con farmaci quali sedativi, miorilassanti, antibiotici, immunoglobuline e antitossine. La mortalità, in passato molto alta, da alcuni anni è diminuita, grazie ai progressi della medicina, ed è provocata specialmente dalle complicazioni polmonari entro una decina di giorni. Nei casi non mortali, entro una o due settimane dalla manifestazione della malattia, gli spasmi diminuiscono, fino alla completa remissione e guarigione. Anche dopo aver superato la malattia non si acquisisce un’immunità permanente, per cui si potrebbe essere nuovamente colpiti dalla tossina. Il pericolo del tetano può essere ridotto anche nei soggetti non vaccinati con una buona pulizia e disinfezione delle ferite. Se il paziente si ferisce in assenza di copertura immunitaria, la vaccinazione successiva non è sufficiente. In questi casi, si consiglia la somministrazione simultanea della vaccinazione e delle immunoglobuline contro il tetano. Le immunoglobuline sono costituite da anticorpi derivati dal sangue di un donatore. Queste agiscono prontamente, entro 72 ore dalla somministrazione, neutralizzando la tossina tetanica e impedendo così il manifestarsi della malattia. Note Behrmann R.E., Kliegman R., Jenson H.L. in 16’ Edition, Philadelphia 1999. 1 Nelson Textbook of Pediatrics Le procedure che in genere si eseguono in un Pronto Soccorso in caso di ferite sono: si puliscono bene le ferite, sia superficiali che profonde, con abbondante acqua corrente e si disinfettano con acqua ossigenata. in caso di ferita lineare, non estesa, in un soggetto che ha completato il ciclo vaccinale o che ha avuto un’iniezione di richiamo negli ultimi 10 anni, non è indicata la somministrazione di nuovo vaccino. in caso di ferite non pulite in soggetti che hanno eseguito l’ultimo richiamo vaccinale da più di 10 anni viene consigliata la somministrazione di una dose di richiamo del vaccino. in caso di ferite grandi e profonde, o se contaminate con terreno o feci di animali, oppure se il tessuto circostante la ferita appare necrotico o molto sofferente, o se il soggetto ha ricevuto meno di 3 dosi di vaccino, si consiglia la somministrazione di immunoglobuline anti-tetano, e 1 dose di vaccino entro 3 giorni dal trauma 2 . Per la profilassi con farmaci omeopatici, ad esempio con iperico, non si ha documentazione scientifica certa. Oggi il tetano è una patologia molto rara in tutti i Paesi con un sistema sanitario ben strutturato. Anche per questa malattia il tasso di mortalità è andato diminuendo prima dell’immunizzazione di massa. Oltre alla vaccinazione, la probabilità di ammalarsi di tetano è diminuita negli ultimi decenni anche grazie alla meccanizzazione dell’agricoltura, all’ottimizzazione della cura delle ferite e al miglioramento generale delle condizioni di vita. Note Bartolozzi G., , cit. 2 Vaccini e vaccinazioni La vaccinazione antitetanica L’efficacia del tossoide antitetanico non è mai stata studiata. affermano gli esperti del (CDC Centro per il Controllo delle Malattie di Atlanta, USA, ). Questo non stupisce: i vaccini, al contrario di quanto avviene per i farmaci, per lungo tempo non sono stati studiati in modo approfondito riguardo alle loro caratteristiche fisico-chimiche, alla loro immunogenicità e alla loro efficacia. Center for Disease Control Dept. of Health and Human Services La frequenza della malattia è comunque significativamente più alta tra chi non è stato immunizzato, anche se sporadiche segnalazioni di casi di tetano sono state riportate anche in soggetti regolarmente vaccinati . Oggi la vaccinazione antitetanica è raccomandata in tutti i Paesi del mondo a partire dal terzo mese di vita; il principio attivo è costituito dalla tossina tetanica, trattata con formolo e adsorbita su idrossido o fosfato di alluminio allo scopo di potenziare l’azione immunizzante. La concentrazione di anatossina, calcolata in Unità Internazionali Immunizzanti (U.I.) deve essere non inferiore a 40. La dose è identica per tutti i gruppi di pazienti, di qualsiasi età: non esiste pertanto un vaccino pediatrico o per adulti. 3 La vaccinazione deve essere somministrata in tre dosi entro un anno, con un primo richiamo dopo 6-8 settimane e il secondo dopo 6 mesi (ciclo di base). Con questa prassi, si ottiene in oltre il 95% dei soggetti vaccinati una immunizzazione per dieci anni. In seguito, per mantenere l’immunità, sono raccomandati richiami ogni 10 anni. Note Shimoni Z. et al., , BMJ 1999 319:1049. 3 Tetanus in an immunized patient Se dovesse accadere che l’intervallo di somministrazione delle varie dosi fosse superiore a quello previsto dal calendario vaccinale, non è affatto necessario ripetere il ciclo dall’inizio. Una vecchia Circolare Ministeriale ritiene opportuno riprendere la vaccinazione dall’inizio quando è trascorso più di 1 anno tra prima e seconda dose, o se sono trascorsi più di 5 anni tra seconda e terza dose. In realtà esistono prove sicure che anche con intervalli più lunghi tra le dosi le risposte immuni sono simili . 4 5 Sull’utilità di una vaccinazione di richiamo ogni 10 anni non ci sono pareri concordi: Australia, Danimarca, Finlandia, Olanda, Svezia, Lussemburgo, Norvegia e Regno Unito non ne prevedono l’effettuazione. Un alto numero di richiami del vaccino, con somministrazioni troppo ravvicinate, può causare reazioni di ipersensibilità di tipo 2 (reazione di Arthus): è per questo che vanno evitati troppi richiami. Abbiamo visto che il è notevolmente diffuso nell’ambiente, essendo stato isolato spesso dal terreno, dalla polvere (delle strade, delle abitazioni e anche degli ospedali), dalle feci degli animali e dell’uomo. Non si diffonde da persona a persona, quindi non esiste l’“immunità di gregge”. Altra particolarità è che nei soggetti che guariscono dalla malattia non si osserva una risposta immunitaria né si sviluppa uno stato di resistenza verso un secondo attacco: è possibile contrarre il tetano più volte: si ritiene che, sebbene la tossina abbia una notevole attività antigenica, le piccole quantità necessarie per provocare la malattia non siano sufficienti per stimolare la formazione anticorpale. Clostridium tetani Note Circolare del Ministero della Sanità del 9 agosto 1982. 4 Garnder P., LaForce F.M., , “New Engl J Med” 1995, 333(9):599. Mansoor O., Reid S., , “New Zealand Med J” 1999, 112(1082):52-55. 5 Protection against tetanus The future of the immunization schedule: recommendations of a workshop Questa malattia ha peculiarità che non sono state ancora del tutto svelate. Fino ai primi anni del secolo scorso l’uomo si serviva quasi esclusivamente di animali ruminanti (cavalli, bovini, muli, nelle cui feci si ritrova il batterio) per il suo lavoro nei campi. Si utilizzavano esclusivamente concimi naturali, come il letame. Dato che le spore tetaniche si diffondono nel terreno soprattutto attraverso le feci degli animali e i nostri bisnonni, molti dei quali contadini, eseguivano i lavori dei campi manualmente, (per cui si procuravano in continuazione piccole ferite, contusioni, abrasioni), erano esposti costantemente e massivamente alle spore tetaniche presenti in quantità nell’ambiente. Se dunque il batterio è così diffuso, se l’infezione tetanica è così facile da contrarre, e se la malattia è provocata esclusivamente dal contatto con le spore tetaniche, tutti i nostri antenati avrebbero dovuto ammalarsi a causa delle frequenti ferite che riportavano e della conseguente esposizione al . Se ciò non è avvenuto, possiamo dedurre che questa infezione ha altre modalità nel suo determinarsi, che non sono note ancora oggi. Perché e chi si ammala di tetano? Forse non è sufficiente il contatto con la spora tetanica, ma è possibile che ci siano altri aspetti patogenetici che ancora non conosciamo. Perché il tetano è una patologia dell’adulto e dell’anziano e non del bambino? Negli anni 1994-2003, gli ultrasessantacinquenni hanno rappresentato il 70% dei casi. Il 92% dei morti di tetano riguarda soggetti di oltre 50 anni di età . Si può naturalmente pensare che ciò dipende dal fatto che più del 95% dei bambini è vaccinato. Ma forse non basta. Clostridium 6 Note Fonte: ISTAT. 6 L’Assistente Sanitaria di un Distretto si è rivolta così a una madre: “ ”. Tralasciando le considerazioni su questo tipo di comunicazione, rimane un dato: non si registrano casi di tetano tra i bimbi Rom, come tra i bambini italiani, ma si ammalano di tetano adulti e anziani Rom, esattamente come gli adulti e anziani italiani. Non esistono dati certi sulle coperture vaccinali di questa fascia di popolazione, ma è lecito pensare che non siano molto elevate. Quindi morbilità e mortalità tra i Rom (non, poco, o mal vaccinati) segue lo stesso andamento della popolazione generale: assenza di malattia tra i bambini, esistenza della patologia, con le sue conseguenze, tra adulti e anziani. Di bambini non vaccinati contro il tetano io conosco solo suo figlio e i figli dei Rom Date le particolari caratteristiche dell’immunologia di questo batterio sarebbe interessante sapere se è possibile che si instauri immunità naturale contro il tossoide tetanico, cioè se siano presenti in bambini e adulti non vaccinati anticorpi anti-tetano. Si ritiene che la concentrazione minima di anticorpi circolanti capace di fornire un’adeguata protezione contro il tetano, sia di 0,01 UI/ml. Uno studio ha verificato il livello di immunizzazione contro difterite e tetano in una popolazione di adulti di St. Paul nel Minnesota. Tra i soggetti che hanno dichiarato di non aver mai ricevuto il vaccino contro il tetano, sono stati riscontrati tassi anticorpali protettivi nel 25% dei casi. Nel Mali, Paese con condizioni igieniche molto differenti, si è evidenziato che nell’89% degli adulti non vaccinati sono presenti gli anticorpi contro il tetano, e che in circa il 50% dei soggetti questi anticorpi sono a livelli da offrire una protezione sicura e, nelle donne, una copertura anche per il figlio, nell’eventualità di una gravidanza . Nella mia esperienza, ho rilevato quasi sempre anticorpi antitetano con un tasso superiore a 0,01 UI/ ml in bambini non vaccinati dopo l’anno di età. Questi valori non sono da riferire a un’immunità trasmessa dalla madre. Se la madre, nel corso della propria vita, ha ricevuto, oltre alla vaccinazione primaria, due o più richiami, può trasmettere al figlio anticorpi specifici la cui emivita è di due mesi circa. Successivamente questi anticorpi diminuiscono e scompaiono. Come spiegare la presenza di questi anticorpi in assenza di vaccinazione (e ovviamente di malattia)? 7 8 9 I genitori possono verificare facilmente, con un semplice prelievo ematico, il livello degli anticorpi dei propri figli prima di procedere alla eventuale vaccinazione. Note Crossley K. et al., , “JAMA” Nov. 23, 1979). 7 Tetanus and Diphtheria Immunity in Urban MN Adults Ehrengut W., Sarateanu D.E., Ag Rhaly A., Koumare B., Simaga S.Y., Diallo D., , “Immun lnfekt” 1983,11(6): 229-232. 8 Uber natürlich erworbene Tetanusantitoxine im Serum von Kindern und Erwachsenen in Mali Sarvas H., Seppala I., Kurikka S., Siegberg R., Makela O., , “J Clin Immunol” 1993, 13(2):145-151. 9 Half-life of the maternal IgG allotype in infants Reazioni avverse alla vaccinazione antitetanica Negli ultimi anni la vaccinazione avviene quasi esclusivamente in forma polivalente, con i vaccini trivalenti (Difterite-Tetano-Pertosse), o con l’esavalente (le 3 precedenti + Epatite B, Poliomielite ed B) per cui è molto scarsa la documentazione recente sugli eventi avversi limitatamente alla sola antitetanica. Haemophilous influenzae L’incidenza e la gravità delle reazioni avverse possono essere influenzate dal numero di dosi iniettate, dalla quantità di anatossina usata; dalla via di inoculazione; dalla presenza di adiuvanti; dalla presenza di altri antigeni nella preparazione. Le reazioni e le complicazioni più frequenti sono rappresentate da arrossamento, edema e dolore nella sede di iniezione, dove, non di rado, si formano noduli o cisti palpabili. Spesso si osservano reazioni dei linfonodi presenti nelle zone limitrofe, ad esempio nel collo, nell’ascella o nell’inguine, con gonfiore e dolorabilità alla palpazione. Possono formarsi anche ascessi sterili. È possibile che le reazioni locali si presentino a ogni nuova somministrazione, a prescindere dall’età dei vaccinati. Si possono avere reazioni generali: nei giorni successivi alla vaccinazione è stato notato un peggioramento delle condizioni generali di salute, irrequietezza, vomito, riduzione dell’appetito, pianto persistente e tendenza al pianto ad alta tonalità. La febbre è un effetto collaterale frequente, accompagnato spesso, nei bambini più grandi, da malessere, nausea e mal di testa. La vaccinazione antitetanica può provocare reazioni allergiche acute, generalmente sotto forma di orticaria o disturbi asmatici e gli effetti collaterali possono anche essere potenzialmente mortali, come in caso di shock anafilattico (evento peraltro estremamente raro). 10 Alcune manifestazioni allergiche si manifestano in tempo successivo. Fra queste, vi sono principalmente reazioni dermatologiche come orticaria cronica, eritema scarlattiniforme o prurito cronico. I vaccini combinati con l’antitetanica contribuiscono all’aumento di manifestazioni allergiche. E.L. Hurwitz , mettendo a confronto bambini vaccinati e non, dimostra che dopo la somministrazione di questi vaccini le reazioni allergiche sono doppiamente frequenti, fino al sedicesimo anno di età. P. G. Holt ha rilevato che nei bambini vaccinati contro il tetano erano presenti più messaggeri allergizzanti (citochine), quanto maggiore era la concentrazione degli anticorpi sierici nella madre. Di conseguenza, effettuando precocemente la vaccinazione, il rischio di malattie allergiche sarebbe incrementato. 11 12 L’allergologo Adriano Mari ha espresso una teoria su come le vaccinazioni antitetaniche potrebbero favorire l’insorgenza di allergie: dopo l’inoculazione, l’organismo non sviluppa solo anticorpi contro la tossina tetanica, ma anche Immunoglobuline (IgE) e altri mediatori chimici che possono favorire reazioni allergiche. 13 . Si potrebbe ipotizzare che l’aumento delle allergie sia stato provocato dalla vaccinazione contro la tossina tetanica, che negli ultimi 30-40 anni è andata sempre più diffondendosi in tutti i paesi del mondo Sono state riferite altre reazioni gravi, come disturbi circolatori e trombocitopenia (una diminuzione delle piastrine che, in base alla gravità, può diventare anche pericolosa), glomerulonefrite , ossia un’infiammazione non infettiva del tessuto renale, miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco). 14 15 Infine sono segnalate complicanze neurologiche: in 1 caso su 700.000 circa, la vaccinazione antitetanica provoca lesioni neurologiche . In genere sono colpiti i nervi del braccio in cui è stato inoculato il vaccino. Le lesioni al plesso brachiale o al nervo mediano possono provocare paralisi permanenti al braccio e danni sensoriali, accompagnati talvolta da violenti dolori. Più raramente vengono colpiti i nervi cranici e le radici nervose (radicolite) o più fasci nervosi (polinevrite) . 16 17 Molto di rado si sono osservate dopo la vaccinazione antitetanica alterazioni neurologiche ancora più gravi, come la sindrome di Guillain-Barré , la mielite trasversa , la neurite ottica o l’encefalite . 18 19 20 21 Note Mayorga C., Torres M.J., Corzo J.L. et al., , “Ann Allergy Asthma Immunol” 2003, 90 (2): 238-243. 10 Immediate allergy to tetanus toxoid vaccine: determination of immunoglobulin E and immunoglobulin G antibodies to allergenic proteins Hurwitz E.L., Morgenstern H., , “J Manipulative Physiol Therap” 2000, 23(2):81-90. 11 Effects of diphteria-tetanus-pertussis or tetanus vaccination on allergies and allergy-related respiratory symptoms among children and adolescents in the United States Holt P.G., Rowe J., Loh R., Sly P.D., , “Vaccine” 2003, 21:3432-3435. 12 Developmental factors associated with risk for atopic disease: implications for vaccine strategies in early childhood Mari A., , “Med Hypotheses” 2004,63 (5):875-886. 13 Is there a causative role for tetanus toxoid vaccination in the development of allergy-like symptoms and in the increasing prevalence of atopic diseases? Quast U. et al., , “Hippokrates” (2. Aufi.), Stuttgart 1997: 122. 14 Impfreaktionen Shye-Jao W. et al., , “Asian Cardiovasc Thorac” 2006, 14:lll-112. 15 Acute Fulminant Myocarditis after Diphtheria, Polio, and Tetanus Vaccination Dittmann S., , “Johan Ambrosius Barth”, Leipzig 1981:156. 16 Atypische Verlaufe nach Schutzimpfungen Pollard J.D. et al., , “J Neurol Science” 1978, 37: 113-125. Schlenska G.K., , “Journal of Neurology” 1977, 215:299-302. 17 Relapsing neuropathy due to tetanus toxoid: Report of a case Unusual neurological complications following tetanus toxoid administration Newton N., Janati A., , “Southern Medical Journal” 1987, 80:1053-1054. 18 Guillain-Barré syndrome after vaccination with purified tetanus toxoid Read S.J. et al., , “Lancet” 1992, 339. 19 Acute transverse myelitis after tetanus toxoid vaccination Topalogiu H. et al., , “Acta Paediatrica” 1992, 81: 887-890. 20 Optic neuritis and myelitis after booster tetanus toxoid vaccination Stratton K.R., Howe C.J. et al., . Vaccine Safety Committee, Institute of Medicine. National Academy Press Washington, D.C., 1994: 316. 21 Adverse Events Associated with childhood vaccines. Evidence Bearing on Causality