le singole malattie Il Morbillo l morbillo è una malattia infettiva acuta, altamente contagiosa, causata da un virus appartenente alla famiglia dei Parvomyxoviridae . Si trasmette per mezzo delle goccioline respiratorie, emesse dal malato con gli sternuti e i colpi di tosse, dall’insorgere della malattia, fino a 3-5 giorni dopo la comparsa dell’esantema. L’uomo è l’ospite abituale del virus, che penetra attraverso la mucosa respiratoria e congiuntivale, e dopo una incubazione di 9-12 giorni, si sviluppa la malattia, che evolve in 3 fasi: I 1 (di 3-5 giorni) caratterizzato da febbre, infiammazione delle mucose congiuntivali, nasali e faringea (si manifesta con fotofobia, lacrimazione, secrezione nasale sierosa, starnuti, tosse secca e stizzosa). La mucosa della bocca e del faringe sono arrossate, con puntini emorragici sul palato molle. In seconda o terza giornata, sulla faccia interna delle guance, in corrispondenza dei premolari, compaiono delle macchie biancastre, dette “macchie di Koplik”. Il volto è arrossato e congesto. il periodo invasivo o delle mucositi compaiono le macule e le papule dietro le orecchie, alla nuca, al collo, al volto e si diffondono dall’alto al basso. Dapprima sono di colore rosa pallido, ma presto diventano rosso-vinoso e tendono ad essere così numerose da confluire a formare chiazze estese. Si ha una accentuazione della febbre, con manifestazioni catarrali e ingrossamento delle linfoghiandole. il periodo esantematico: vede la regressione dell’esantema, così come era cominciato, dall’alto verso il basso. Sulla pelle si forma una desquamazione simile alla forfora. La febbre scompare, la rinite e la congiuntivite si risolvono, la tosse può persistere ancora per qualche altro giorno. il periodo della risoluzione Note Burgio G.R., Perinotto G., Ugazio A.G., , Utet 1997. 1 Pediatria essenziale Le complicanze sono più frequenti nei bimbi più piccoli e negli adulti, e possono interessare vari organi e apparati (occhio, orecchio, intestino), ma soprattutto le vie respiratorie e il sistema nervoso centrale. Si possono manifestare bronchiti o broncopolmoniti sia per l’azione del virus sia per sovrainfezioni batteriche, secondarie alle lesioni tissutali indotte dal virus, o a causa della momentanea riduzione della immunità cellulare. La complicanza più grave è l’encefalite (infiammazione del sistema nervoso centrale) acuta. Si verifica in un caso ogni 1.000-5.000, e può essere più o meno grave, prevalentemente durante la fase di convalescenza. Si manifesta con rialzo febbrile, cefalea, convulsioni e alterazioni dello stato di coscienza, fino al coma. Sovente l’encefalite acuta va incontro a guarigione senza importanti sequele neurologiche, ma queste possono presentarsi nel 20-40% dei casi, con deficit intellettivo, ritardo mentale, sindromi convulsive, emiplegia. La mortalità per encefalite è intorno al 15%. La Panencefalite Sclerosante Subacuta (SSPE) è una conseguenza molto rara del morbillo (una su un milione di casi di malattia). Si tratta di malattia degenerativa a lenta progressione che si manifesta a distanza di 6-8 anni dalla malattia, soprattutto in bambini che avevano contratto il morbillo nei primi 2 anni di vita. La SSPE è stata diagnosticata anche in bambini vaccinati o in soggetti che non hanno riferito di aver contratto il morbillo. La patogenesi non è ancora ben definita. Non è ancora chiaro se nei bambini colpiti da questa patologia la vaccinazione contro il morbillo abbia favorito o accelerato il manifestarsi della panencefalite subacuta sclerosante, anche se in alcuni di questi casi i primi sintomi di PESS sono insorti poco dopo il vaccino. Il ritorno del morbillo Il morbillo sta riapparendo in Europa. Nel 2010 sono stati segnalati oltre 30.000 casi, il numero più elevato negli ultimi dieci anni. È un aumento considerevole, di cinque volte superiore alla media annuale dei cinque anni precedenti. Questa malattia fa molta più paura ai genitori di oggi che a quelli di qualche generazione precedente perché in questi ultimi anni è cambiato il modo di intendere il morbillo e di percepirne la pericolosità. Era la malattia dei bambini più tipica e conveniva andare a far visita ad un amichetto ammalato per cercare di “prenderlo”: era considerato un passaggio obbligato per tutti i bambini. Con la diffusione della vaccinazione la percezione della malattia è diventata altro: anche il morbillo oggi è dipinto come un killer spietato e insidioso. Ogni focolaio di epidemia è segnalato e amplificato: bisogna avere paura di contrarre il morbillo. Vediamo se questo atteggiamento è giustificato. Morbilità e mortalità indica il numero di casi di malattia registrati durante un determinato periodo di tempo in rapporto al numero complessivo delle persone prese in esame. Morbilità: : indica il rapporto tra il numero di morti durante un determinato periodo di tempo e la popolazione da cui tali morti derivano. Mortalità è una proporzione che indica il rapporto tra il numero di casi di una malattia e il numero di componenti della popolazione, in un determinato momento. Può essere indicata da un valore che va da 0% e 100%. Prevalenza: è un tasso che esprime il numero di nuovi casi di una malattia in un determinato periodo di tempo tra i soggetti a rischio della popolazione considerata. Incidenza: Conoscere questi termini è utile per comprendere meglio i grafici che ci vengono proposti riguardo al morbillo e a tutte le malattie infettive. I vaccini, per essere efficaci, dovrebbero ridurre il numero dei casi di malattia, e spesso vengono esibiti grafici di decrementi davvero significativi dei casi riportati di morbillo. Ma i numeri reali dei casi di malattia non sono mai precisi per due fenomeni opposti: : molto spesso i medici omettono di effettuare la segnalazione della malattia. Sebbene la notifica sia obbligatoria, è noto che molti casi di tutte le malattie infettive spesso non vengono segnalati. In Italia la sotto-notifica è così diffusa da far apparire, in base ai dati ricavati dalle notifiche obbligatorie, che il morbillo è paradossalmente meno frequente al Sud, dove la copertura vaccinale è più bassa che non al Nord, dove le coperture vaccinali sono più elevate . Sottonotifica 2 : durante un’epidemia è molto probabile che siano diagnosticati come morbillo anche malattie differenti. La paura del morbillo aumenta la possibilità di errori di diagnosi, anche in modo considerevole. Durante un’epidemia in Inghilterra su 589 casi di diagnosi clinica (cioè con la visita e l’osservazione del paziente) in cui si è cercata la conferma in laboratorio che si trattasse proprio di morbillo, questa certezza si è avuta solo 8 volte: il tasso di sovradiagnosi è stato del 7.400% . Sovrastima 3 Note Salmaso S., Gabutti G., Rota M.C., Giordano C., Penna C., Mandolini D., Crovari P. and the Serological Study Group, “Bulletin of the World Health Organization” 2000;78(8):950-5. 2 Pattern of susceptibility to measles in Italy, “CDR Weekly”, vol 15 n 12, 24 marzo 2005. 3 Stime, non dati certi La sottostima e la sovrastima sono responsabili, in misura differente, dell’assenza di dati certi riguardo la morbilità del morbillo. Anche per epidemie recenti, come quella del 2002 in Italia, citata spesso da quanti esaltano l’importanza dei vaccini. Questa epidemia ha riguardato principalmente la Campania e altre regioni del Sud Italia. Nella consapevolezza delle difficoltà di avere un’immagine precisa della situazione, principalmente per ovviare al problema della sottonotifica, nel gennaio 2000 è stata attivata la rete SPES, un sistema di sorveglianza sentinella basato sui pediatri di libera scelta. Non sono coinvolti tutti, ma solo alcuni pediatri che segnalano i casi su base mensile. Il dato complessivo di morbilità è quindi fornito da una stima statistica che, pur sforzandosi di essere accurata, non può essere precisa. Durante gli anni dell’epidemia in Campania, la popolazione in sorveglianza ha incluso i bambini tra 0 e 14 anni assistiti dai pediatri partecipanti alla rete, che nel 2000 corrispondeva al 4% circa della popolazione nazionale della stessa fascia di età . La stima è che in Campania si siano ammalati circa 40.000 bambini minori di 15 anni nel periodo gennaioluglio 2002. Tre bambini (di 6 mesi, 4 anni e 10 anni) sono morti. Non ci sono notizie precise del loro stato di salute generale, per esempio se fossero affetti da patologie croniche. Per i maggiori di 15 anni, ma qui la stima è ancora meno precisa, non essendo attivato alcun sistema di sorveglianza speciale, si ritiene vi siano stati 4.500 casi con una persona morta per complicanze respiratorie . 4 5 Note Ciofi Degli Atti M., Salmaso S. et al., , “Medico e Bambino” 21, 365-368, 2002. 4 Lessons from the measles epidemic in Campania http://www.levaccinazioni.it/informagente/MPR/approfondimenti/differenzaMorbillo.html 5 I dati che sono stati riportati nella tabella dimostrano i limiti di un sistema basato sulle stime. L’incidenza dei casi di morbillo è molto diversa : va da 0 per 100.000 bambini (Avellino, due pediatri-sentinella) a 4.906 per 100.000 bambini (Caserta, quattro pediatri-sentinella), come se si trattasse di zone geograficamente molto distanti tra di loro e non di provincie confinanti. Certo non è spiegabile con i valori differenti di copertura vaccinale, anche in considerazione che il 21% dei malati era precedentemente vaccinato . 6 7 Altro limite importante è costituito dal fatto che la diagnosi del caso è esclusivamente clinica, senza accertamenti di laboratorio. Note Ciofi Degli Atti M., Salmaso S. et al., , op.cit. 6 Lessons from the measles epidemic in Campania Ciofi Degli Atti M., Salmaso S., Bella A., Arigliani R., Gangemi M., Chiamenti G. et al., Pediatric Sentinel Surveillance Study Group, “Pediatr Infect Dis J” 2002; 21: 763-8. 7 Pediatric sentinel surveillance of vaccine-preventable diseases in Italy, Per questo occorre una certa prudenza quando si osservano i grafici che mostrano la riduzione dei casi di morbillo dopo l’introduzione della vaccinazione. È indubbio che questo si sia verificato, ma il punto che mi interessa maggiormente è capire se anche la mortalità si sia ridotta dopo l’introduzione delle vaccinazioni. Perché è questo l’aspetto che bisogna valutare con più attenzione, dal momento che in questi casi i numeri sono, purtroppo, precisi. Mi interessa confrontare il tasso di mortalità prima della vaccinazione e dopo. Per stabilire se un intervento come la vaccinazione di massa sia efficace è ragionevole raccogliere i dati statistici nel corso del tempo, poi introdurre l’elemento da provare, e quindi raccogliere ulteriori informazioni. Queste servono a provare o confutare l’utilità dell’intervento. Nel caso dei vaccini, il risultato principale da prendere in considerazione è la riduzione della mortalità. Esaminando i dati, ben documentati, prima e dopo l’introduzione di un vaccino possiamo valutare e i vaccini hanno contribuito a prevenire la morte causata da quella determinata malattia contro la quale si è provveduto a vaccinare. se quanto Stranamente, questo tipo di informazioni sono quasi del tutto assenti nei siti delle Istituzioni sanitarie, o in molti studi scientifici. Ci sono quasi sempre affermazioni secondo cui i casi di malattia e di morte erano più elevati prima della somministrazione del vaccino, e vengono mostrati grafici che illustrano questa riduzione. Così, però, i punti di riferimento sono limitati, e la valutazione dell’efficacia della vaccinazione è molto parziale. Quando disponiamo di dati che ci permettono di studiare l’andamento della mortalità del morbillo dall’inizio del secolo scorso, come nel grafico che illustra i dati americani, ci rendiamo conto della diminuzione davvero notevole di questo tasso di mortalità dell’introduzione della vaccinazione. Che poi questo fenomeno sia proseguito non ci fa altro che piacere, però è indubbio che sia iniziato molto prima dell’inizio della vaccinazione di massa. prima Da Inghilterra e Galles abbiamo statistiche di mortalità a partire dal 1838. Anche qui assistiamo allo stesso andamento: un declino della mortalità dall’inizio del ’900. Da un picco di 70,49 morti ogni 100.000 nel 1839 si arriva a 0,11 decessi per 100.000 nel 1968, quando ha inizio la vaccinazione. Epidemie di morbillo nonostante la vaccinazione Se tutti i bambini, o almeno il 95%, fossero vaccinati contro il morbillo, la malattia sparirebbe. È quanto si afferma comunemente; certo una prospettiva, ma non sappiamo quanto realistica, a giudicare dai dati disponibili ad oggi. A meno che non si intenda vaccinare tutta la popolazione per tutta la vita, un numero imprecisato di volte. Si è iniziato con il proporre una dose di vaccino, e negli USA hanno raggiunto presto coperture vaccinali molto elevate. Dopo l’iniziale diminuzione di incidenza della malattia, dai primi anni ’90 la frequenza è tornata ad aumentare per l’insorgere di epidemie tra bambini di età superiore ai sei anni e, soprattutto, tra adolescenti e giovani adulti, in precedenza vaccinati. Nel 1989, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) hanno affermato che: Tra bambini in età scolastica, le epidemie di morbillo si sono manifestate in scuole con un livello di vaccinazioni maggiore del 98%. Sono avvenute in tutte le parti del Paese, anche dove per anni non si erano riscontrati casi di morbillo. Un bollettino dei CDC, (MMRW) nel 1984 ha riferito di un’epidemia tra i 400 studenti di una scuola superiore dell’Illinois. Tutti (il 100%) erano stati precedentemente vaccinati. Anche in Massachusetts si verificò un’epidemia nonostante un tasso di copertura del 95% . Furono così tante le segnalazioni di focolai epidemici in popolazioni vaccinate con una dose, da determinare la necessità di una strategia più aggressiva. Si è poi deciso di introdurre una seconda dose di vaccino MPR, e di lanciare campagne straordinarie di vaccinazione in età scolastica. Sono state elaborate strategie di recupero dei bambini non vaccinati (questo è il motivo per cui arrivano numerosi avvisi, più o meno minacciosi, di invito alla vaccinazione). Nel 2001, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha messo a punto un piano strategico per assicurare a livello mondiale la riduzione della mortalità da morbillo e compiere progressi significativi verso l’interruzione della sua trasmissione nelle aree in cui è prevista l’eliminazione della malattia, come l’Europa. In particolare, per la Regione Europea dell’OMS l’interruzione della trasmissione indigena era prevista entro il 2007 e la certificazione della eliminazione nel 2010 . Nel 2005 l’OMS ha ritenuto di rafforzare con un nuovo Piano le indicazioni già fornite nel 2002. A settembre 2010 il Comitato Regionale dell’OMS per l’Europa ha stabilito lo spostamento degli obiettivi di eliminazione del morbillo e della rosolia e della riduzione dei casi di rosolia congenita nella Regione al 2015. Ma anche nelle comunità dove la copertura era quella stabilita dall’OMS per evitare il diffondersi del morbillo si sono avute epidemie; sia in America sia in Europa. Sono esempi limitati a un ristretto numero di casi, ma che segnalano la difficoltà dell’eradicazione della malattia. In Pensylvania nel 2003 è stata descritta una limitata epidemia in una comunità di studenti vaccinati nel 94,9% con due dosi di vaccino, e nel 3,9% con una dose . The Morbidity and Mortality Weekly Report 8 9 10 11 In provincia di Ferrara la copertura vaccinale è storicamente tra le più alte in Italia: dal 1999 ha raggiunto il target prefissato con il 94,9% di vaccinati all’età di 24 mesi e addirittura il 96,7% nel 2008. Eppure nel periodo gennaio-luglio 2010 si sono registrati 23 casi di morbillo (19 confermati in laboratorio). Di questi, 2 erano vaccinati. 2 casi hanno riguardato la fascia di età 0-12 mesi; 2 i bambini da 1 a 9 anni; 5 i ragazzi da 10 a 14 anni, e 10 persone di età superiore . 12 Note http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1646939/pdf/amjph00255-0032.pdf 8 WHO Europe, WHO Regional Office for Europe, 2003 http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0020/79022/E81567.pdf 9 Strategic plan for measles and congenital rubella infection in the European Region of WHO, WHO Europe. WHO European Region Strategic Plan 2005-2010. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/79028/E87772.pdf 10 Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella syndrome, Yeung L.F., Lurie P., Dayan G., Eduardo E., Britz P.H., Redd S.B., Papania M.J., Seward J.F., , “Pediatrics” 2005 Dec;116(6):1287-91. 11 A limited measles outbreak in a highly vaccinated US boarding school Cova M., Cucchi A., Turlà G., Codecà B., Buriani O., Gabutti G., , “Euro Surveill.” March to May 2010. 2010;15(50):pii=19747. Available online: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19747 12 Spotlight on measles 2010: Increased measles transmission in Ferrara, Italy, despite high vaccination coverage Le variazioni dei valori degli anticorpi dopo la vaccinazione La prima vaccinazione determina la produzione di anticorpi contro la malattia nel 95% dei casi. Con la seconda somministrazione si cerca di stimolare l’immunità nel rimanente 5% che non ha risposto alla prima inoculazione. Tre-quattro settimane dopo la vaccinazione si possono trovare nel sangue gli anticorpi IgM, che scompaiono intorno all’ottava settimana. Nel frattempo si innalzano i valori degli anticorpi IgG che durano invece vari anni . Col passare del tempo, e in base anche a fattori personali, questi anticorpi scendono gradualmente fino a diventare non più dosabili e facendo perdere la protezione. È stato calcolato che il declino degli anticorpi antimorbillo dopo vaccinazione sia del 5,6% ogni anno, con un tempo di dimezzamento (emivita) di 12 anni . Ciononostante, si tende a dire che la protezione indotta dalla vaccinazione antimorbillosa dura tutta la vita. È ampiamente noto, al contrario, che gli anticorpi formati in seguito a una infezione morbillosa naturale lasci un’immunità umorale molto più duratura . 13 14 15 Note Helfand R.F., Kebede S. et al., . “Clin Diagn Lab Immunol” 6: 178-80, 1999. 13 Timing of development of measles-specific immunoglobulin M and G after primary measles vaccination Mossong J., O’Callaghan C.J. et al., “Vaccine” 19: 523-9, 2001. 14 Modelling antibody response to measles vaccine and subsequent waning of immunity in a low exposure population, Bartolozzi G., Masson, Milano, 2a edizione, 2005. 15 Vaccini e Vaccinazioni, Come cambia l’epidemiologia del morbillo L’epidemiologia del morbillo è stata modificata dalla vaccinazione. Si sono verificati due fenomeni opposti: l’anticipo della malattia nel primo anno di vita e il suo spostamento in avanti, coinvolgendo adolescenti e adulti in numero sempre più ampio. Il morbillo nei lattanti Da malattia eccezionale nel primo anno di vita del bambino , grazie alla protezione conferita dagli anticorpi materni, oggi è sempre più frequente anche in lattanti di pochi mesi . Questo succede perché le donne in età fertile che non hanno avuto la malattia naturale ma che sono state vaccinate sono dotate di livelli di anticorpi più bassi di quelle che hanno superato il morbillo in modo naturale e trasmettono al neonato una protezione inferiore. A 8 mesi di età, il 49% dei bambini nati da madre che avevano avuto la malattia naturale, presentava ancora anticorpi contro il morbillo, contro il 15% dei bimbi nati da madri vaccinate . Un altro studio ha constatato che il livello anticorpale nelle donne vaccinate è la metà di quello che si registra dopo il superamento dell’infezione naturale . 16 17 18,19 20 21 Inoltre è stato ipotizzato che una ridotta circolazione del virus comporti un abbassamento dei livelli anticorpali anche in donne che da bambine avevano avuto il morbillo. Molti studi clinici hanno dimostrato che i figli delle madri con immunità indotta dalla vaccinazione perdono gli anticorpi passivi più precocemente di quanto non avvenga nei figli di madri che hanno superato la malattia naturale. Pertanto, i figli di madri vaccinate diventano suscettibili al virus del morbillo in età più precoce e allora dovrebbero essere vaccinati più precocemente (verso i 9 mesi) degli altri , nonostante ciò comporti una maggior probabilità di causare danni da vaccino. 22,23 Uno studio ha esaminato i livelli di anticorpi contro il morbillo in 221 donne inglesi in gravidanza (87 avevano ricevuto da bambine la vaccinazione, 120 avevano sviluppato l’infezione naturale). I livelli medi di anticorpi sono risultati significativamente più bassi nelle donne vaccinate e nei loro figli al momento della nascita e ai successivi dosaggi effettuati a 1, 6, 9, e 12 mesi. La presenza di anticorpi antimorbillo è stata in media rilevabile per un mese soltanto nei nati da madre vaccinata e per circa 3 mesi nei nati da madre che si era ammalata naturalmente. La quasi totalità dei bambini ha perso ogni protezione prima dei sei mesi. 24 Negli Stati Uniti, un malato di morbillo su quattro è al di sotto dei dodici mesi e il 50% dei casi dichiarati di morbillo rientra nei gruppi a rischio, ossia di soggetti molto piccoli o adulti . Nel 2006/07, nel corso di un’epidemia di morbillo a Barcellona, 123 malati su 213 erano al di sotto dei quindici mesi di età . 25,26 27 Note Bartolozzi G., , op.cit. 16 Vaccini e Vaccinazioni Wairagkar N.S. et al., “Lancet” 1998;351:495-6. 17 Isolation of measles virus below 4 months of age during an outbreak in Pune, India, Nates S.V., Cumino A. et al., , “Pediatr Infect Dis J” 18: 937-9, 1999. 18 Measles antibody in pregnant Argentinian women relative to vaccine-induce immunity and natural infection Linder N., Tallen-Gozani E. et al., “Vaccine” 22: 1509-14, 2004. 19 Placentar transfer of measles antibodies: effect of gestional age and maternal vaccination status, De Serres G. et al., , “Vaccine” 1997;15:620-23. 20 Passive immunity against measles during the first 8 months of life of infant born to vaccinated mothers or to mothers who sustained measles Nates S.V., Giordano M.O. et al., , “Pediatr Infect Dis” 1998;17:313-6. 21 Loss of maternally derived measles immunity in Argentinian infants Maldonado Y.A., Lawrence E.C. et al., , “Pediatrics” 96:n 47-50, 1995. 22 Early loss of passive measles antibody in infants of mothers with vaccine-induced immunity Markowitz L.E., Albrecht P. et al., “Pediatrics” 97: 53-8, 1996. 23 Changing levels of measles antibody titers in women and children in the United States: impact on response to vaccination, Leuridan L., et al., , “BMJ” 2010;340:c1626. 24 Early waning of maternal measles antibodies in era of measles elimination: longitudinal study Haney D.Q., , “Albuquerque Journal” 1992,23,11. 25 Wave of infant measles stem from vaccinations Gold E., , “Infect Med” 1997;14(4)297-300. 26 Current progress in measles eradication in the United States Torner N. et al., , “Eurosurveillance weekley” 22.2.2007. 27 Measles outbreak in Barcelona, region of Catalonia, Spain, October 2006 to February 2007 Aumento della frequenza nei lattanti fino ad 1 anno di età Nel 1963, prima dell’introduzione della vaccinazione contro il morbillo, la malattia era rara nei bambini sotto l’anno di età. Le madri che avevano contratto il morbillo fornivano ai propri figli l’immunità naturale. Nel 1992, molti anni dopo l’introduzione della vaccinazione, il numero di mamme con immunità naturale diminuisce, e aumentano le percentuali di casi di malattia nel primo anno di vita. Fonte: CDC degli USA. Tratto da Miller N.Z., New Atlantean Press, 2010. Vaccines, Autism and Childhood Disorders, Il morbillo negli adolescenti e negli adulti Oltre che tra i lattanti, il morbillo colpisce sempre di più adolescenti e giovani adulti. È facile immaginare che, col tempo, potrà diventare non più una malattia dei bambini, ma dei loro nonni. Prima dell’introduzione della vaccinazione contro il morbillo, negli anni 1960-64 solo il 10% dei casi riguardava ragazzi di età superiore ai 10 anni e solo il 3% di età superiore ai 15 anni. Già nel 1977, dopo l’introduzione della vaccinazione, il 60% dei casi riguardava ragazzi di età superiore ai 10 anni ed il 26% persone di età superiore ai 15 anni. Questa tendenza continua ad aumentare. New Atlantean Press, 2010. Il morbillo si manifesta a ondate epidemiche, in genere ogni 3-4 anni, anche se la diffusione della vaccinazione sta modificando questo andamento. Nel corso del 2009 nei 32 Paesi europei partecipanti alla rete Euvac.net sono stati segnalati 7.178 casi di morbillo. Il 10% ha riguardato lattanti, il 41% bambini di 1-9 anni, il 49% soggetti di età maggiore (più di 30 anni il 18%). Le informazioni sullo stato vaccinale ottenute nel 2009 (note nell’82% dei casi) dicono che i non vaccinati rappresentano il 63% e i vaccinati il 19,4% dei malati, mentre non se ne conosce lo stato nel 18% . 28 In Italia il numero dei casi segnalati di morbillo è andato diminuendo: le notifiche furono: 49.000 nel 1970 (incidenza 91:100.000); 46.000 nel 1980 (81:100.000); 23.000 nel 1990 (41:100.000). Nel periodo 2000-2009 sono stati segnalati una media di 4.036 casi annualmente (7:100.000), con oscillazioni che vanno dai 215 casi (incidenza: 0,4:100.000 nel 2005) ai 18.020 casi (incidenza: 32:100.000 del 2002). Oltre all’epidemia del Sud Italia del 2003-2004, si sono avuti focolai epidemici nel 2007-2008, quando sono stati notificati 6.504 casi di morbillo, con 126 focolai epidemici in 15 Regioni. Più colpito il Piemonte, dove l’età media è stata di 17 anni (range 0-77 anni). Quasi il 60% (1.247 casi) aveva un’età compresa tra 15 e 44 anni; in particolare il 23% aveva tra 15 e 19 anni, il 15% tra 20 e 24 anni e il 21% tra 25 e 44 anni . 29 30 Note http://www.euvac.net/graphics/euvac/pdf/annual_2009.pdf 28 http://www.epicentro.iss.it/focus/morbillo/ripresaIta07-08.asp 29 Filia A. et al., , “Eurosurveillance”, Volume 16, Issue 29, 21 July 2011. 30 Surveillance and outbreak reports Measles in Italy, July 2009 to September 2010 Il senso di alcune malattie infettive Da circa un secolo assistiamo, soprattutto in Occidente, a un declino significativo di alcune infezioni che erano molto comuni tra i bambini. Molte gravi infezioni virali e batteriche possono essere prevenute o trattate con antibiotici. Al contrario, la prevalenza di asma e malattie atopiche è aumentata, soprattutto negli ultimi 30 anni. Questo aumento non è certamente causato da fattori genetici. Una migliore igiene e la riduzione delle dimensioni del nucleo familiare sarebbero alla base di questo fenomeno . Le famiglie erano numerose, i bambini avevano più fratelli, molte vivevano in campagna, ove era possibile un contatto frequente con animali. Le infezioni gastro-intestinali erano più frequenti, e più o meno tutti contraevano da piccoli il morbillo, particolarmente importante nel promuovere la normale maturazione immunologica e nella prevenzione della malattia atopica : pare proprio che questa malattia agisca sul sistema immunitario con possibili effetti protettivi. In seguito all’infezione morbillosa, gli interventi medici diminuiscono nettamente . Dopo il morbillo si è assistito alla guarigione di malattie croniche come la psoriasi o la sindrome nefrosica, l’epilessia e la dermatite atopica provocata da allergia alimentare . I test per individuare le allergie sono più raramente positivi in bambini con una storia di morbillo . I rapporti tra sensibilizzazione allergica nei bambini in relazione al morbillo e alla vaccinazione sono stati oggetto di vari studi. Secondo alcuni di questi, i bambini che hanno contratto il morbillo soffrono più raramente di malattie allergiche, ad esempio rispetto gli acari della polvere . 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Dallo studio “Parsifal” condotto in Svezia su oltre 4.000 bambini che frequentavano scuole steineriane (in gran parte non vaccinati) e oltre 2.000 alunni di scuola pubblica (tutti vaccinati) è emerso che, dopo aver contratto il morbillo, la dermatite atopica era più rara tra i non vaccinati, mentre i bambini vaccinati contro morbillo, parotite e rosolia erano maggiormente affetti da rinite allergica . Questi risultati confermano uno studio precedente che evidenziava la maggior frequenza di casi di febbre da fieno tra i bambini vaccinati rispetto a quelli che avevano avuto il morbillo . 40 41 Uno studio multicentrico , condotto in 5 Paesi europei ( Austria, Germania, Olanda, Svezia e Svizzera ) su 14.893 bambini di età compresa tra i 5 e i 13 anni ha valutato il ruolo dell’infezione da morbillo nello sviluppo della malattia allergica e della sensibilizzazione atopica. Questa è risultata inversamente associata alla malattia, per cui l’infezione da morbillo potrebbe proteggere i bambini dalla malattia allergica . Allergy-Risk Factors for Sensitization in Children Related to Farming and Anthroposophic Lifestyle 42,43 Quando si contraggono le malattie pediatriche, e in particolare il morbillo, la parotite e la rosolia, diminuisce, con l’avanzare degli anni, il rischio di cancro, fra cui il morbo di Hodgkin, il tumore alla mammella e ai linfonodi . Anche la sclerosi multipla è più rara nell’adulto che da bambino ha contratto il morbillo . Nei Paesi in via di sviluppo la malattia riduce il rischio di infezioni da parassiti e malaria . 44,45,46 47 48 Note Strachan D.P., , “BMJ” 1989; 299:1259–1260. 31 Hay fever, hygiene and household size Shaheen S.O., Aaby P., Hall A.J., Barker D.J., Hayes C.B., Shiell A.W. et al., , “Lancet” 1996; 347:1792–1796. 32 Measles and atopy in Guinea-Bissau Johnston S., Openshaw P., , “BMJ” 322 : 376 doi: 0.1136/bmj.322.7283.376. 33 The protective effect of childhood infections Kummer K.H., , “Det Merkurstab” 1992;(3):180-189. 34 Musernverlauf in einer Kinderarzpraxis Chakravati V.S. et al., , “Annals of Tropical Paediatrics” 1986;6:293-294. 35 Measles induced remission of psoriasis Yamamoto H. et al., , “Brain Dev” 2004;26(6):377.79. 36 Spontaneous improvement of intractable epiletic seizures following acute viral infections Kondo et al., , “Clin Exp Allergy” 1993;23(1):44-50. 37 Improvement of food-sensitive atopic dermatitis accompanied by reduced lymphocyte responses to food antigen following natural measles virus infection Kucukosmanoglua E., Cetinkayab F., Akcayb F. e Pekunb F., , “Allergol et Immunopathol” 2006;34(4):146-9. 38 Frequency of allergic diseases following measles Kucukosmanoglu F. et al., “Allergol Immunopathol” 2006;34(4):146-9. 39 Frequency of allergic diseases following measles Flöistrup et al., , “J Allergy Clin Immunol” 2006;117(1):50-66. 40 Allergic disease and sentisization in Steiner school children Lewis S.A., Britton J.R., , “Clin Exp Allergy” 1998;28(12):1493-50. 41 Measles infection, measles vaccination and the effect of birth order in the aetiology of hay fever Rosenlund H. et al., , “Pediatrics” 2009; 123:771-778. 42 Protective factors in childood allergy related to diet and life style Rosenlund H. et al., , “Pediatrics” Vol. 123 No. 3 March 1, 2009 pp. 771-778. 43 Allergic Disease and Atopic Sensitization in Children in Relation to Measles Vaccination and Measles Infection Albonico H. et al., , “Med Hypotheses” 1998;51(4):315-320. 44 Febrile infections childhood diseases in the history of cancer patients and matched controls Glaser S.I. et al., , “Int J Cancer” 2005;115(4):599-606. 45 Exposure to childhood infections and risk of Epstein-Barr virus-defined Hodgkin’s lymphoma in women Montella M., Maso L.D., Crispo A. et al., , “Leuk Res” 2006;30(8):217-922. 46 Do childhood diseases after NHL and HL risk? Kesselring J, , “Med Wochenscht” 1990;120:1083-1090. 47 Zur Pathogenese der Multiplen Sclerose Schweiz Rooth L.B., , “Am J Trop Med Hyg” 1992;47(5):675-681. 48 Supression of plasmodium falciparum infections during mensles or influenza Il Piano nazionale per l’eliminazione del morbillo e della rosolia congenita (PNEMoRc) 2010-2015 - Obiettivi Gli obiettivi generali da raggiungere entro il 2015 restano: Eliminare il morbillo endemico (incidenza 95% per la prima dose di morbillo e rosolia, entro i 24 mesi di vita, a livello nazionale, regionale e di ASL e > 90 % in tutti i distretti. Raggiungere una copertura vaccinale >95% per la seconda dose di MPR entro il compimento del 12° anno di età a livello nazionale, regionale e di ASL e > 90 % in tutti i distretti. Mettere in atto iniziative vaccinali supplementari rivolte alle popolazioni suscettibili sopra i 2 anni inclusi gli adolescenti, i giovani adulti e i soggetti a rischio (operatori sanitari e scolastici, militari, gruppi – difficili da raggiungere – quali i nomadi). Ridurre la percentuale di donne in età fertile, suscettibili alla rosolia, a meno del 5%. Migliorare la sorveglianza epidemiologica del morbillo, della rosolia, della rosolia in gravidanza e della rosolia congenita e degli eventi avversi a vaccino. Migliorare l’indagine epidemiologica dei casi di morbillo, inclusa la gestione dei focolai epidemici. Garantire la diffusione del nuovo Piano e migliorare la disponibilità di informazioni scientifiche relative al morbillo e rosolia da diffondere tra gli operatori sanitari e tra la popolazione generale. Il vaccino Il vaccino contro il morbillo è costituito da virus vivi attenuati. In Italia non è obbligatorio. Scomparso il monovalente, esiste solo sotto forma di trivalente, insieme al vaccino contro la parotite e la rosolia (MPR). È utilizzato a partire dai 15 mesi d’età. Viene raccomandata la somministrazione di una seconda dose verso i 6 anni. I bambini di età inferiore ai 15 mesi possono non rispondere alla componente morbillo del vaccino a causa della presenza in circolo di anticorpi residui contro il morbillo di origine materna. La via di somministrazione del vaccino è sottocutanea. Ogni dose contiene circa 25 microg di un antibiotico, la neomicina. Il prodotto non contiene conservanti. Sorbitolo e gelatina idrolizzata sono aggiunti come stabilizzanti. La vaccinazione contro il morbillo, così come il vaccino MPR, può causare reazioni locali nella sede di inoculazione (tumefazione, indurimento, dolore) e reazioni generali, alcune ascrivibili all’antibiotico contenuto, o ad altri eccipienti presenti nella preparazione (reazioni allergiche), altre all’azione dei virus attenuati. Le più frequenti riguardano la febbre (tra il 7° e il 12° giorno), un esantema di breve durata, e l’ingrossamento delle linfoghiandole regionali. 49 Le reazioni anafilattiche sono rare, mentre più numerose sono le segnalazioni di manifestazioni allergiche, quali rash cutanei e orticaria , broncospasmo, laringospasmo, asma , edema angioneurotico , edema emorragico acuto , reazioni da ipersensibilità. Con maggiore frequenza (sino a 1 caso ogni 24.000 dosi somministrate) può insorgere la porpora trombocitopenica (malattia autoimmune in cui le piastrine sono rimosse dal circolo sanguigno, con importante riduzione nel loro numero), anche grave . 50 51 52 53,54,55,56 57 58 Tra gli eventi avversi a carico del sistema nervoso , sono state riportate: meningite asettica , crisi convulsive gravi, malattie demielinizzanti ed encefalopatia , encefalite , sindrome di Guillain-Barré , mielite trasversa, sindrome di Reye, paralisi di nervi cranici , neurite ottica , retinopatia , perdita dell’udito, atassia cerebellare . Proprio a causa di gravi complicanze neurologiche è stato ritirato dal commercio il vaccino Priorix nel 2004 ed è stata avviata un’indagine contro la ditta produttrice . Anche il vaccino Morupar è stato ritirato dal commercio il 16 marzo 2006 a causa delle reazioni avverse a carico del sistema nervoso centrale. Quello che non finisce di stupire è il ritardo con cui è avvenuta la sospensione della commercializzazione: già dal 2004 era noto che questo vaccino causava reazioni avverse fino a 5 volte più frequenti rispetto ad analoghi prodotti commerciali. L’encefalopatia seguita da danni neurologici permanenti o addirittura dalla morte del vaccinato è argomento dibattuto . 59 60,61 62 63,64 65 66 67 68 69 70 71,72 Dopo la vaccinazione sono stati riferiti casi di morte, segnalati ad esempio dal gruppo britannico di auto-aiuto JABS ( ) sette decessi direttamente collegati al vaccino MMR. Fra questi, un caso di epilessia mortale e uno di sindrome di Guillain-Barré sono stati riconosciuti ufficialmente come reazione avversa alla vaccinazione . Altri decessi sono avvenuti inoltre per gravi reazioni allergiche o per violenta replicazione virale in soggetti con immunodepressione ereditaria o acquisita . Justice, Awareness and Basic Support 73 74 Note Patja A. et al., , “Pediatrics” 2001;107(2)E27. 49 Allergic reations to measles-mumps-rubella vaccination Olesen A.B., Juul S. et al., , “Acta Derm Venereol” 2003;83(6):445-450. 50 Atopic dermatitis is increased following vaccination for measles, mumps, and rubella Alm J.S. et al., , “The Lancet” 1999, 3531457. 51 Atopy in children of families with an antroposophic lifestyle Lakshman R., Finn A., , Arch dis child” 2000;82:93. 52 MMR vaccine and allergy “ Ghitti C., Sangalli H., Pozzi L., D’Apolito V., Rossi E., Gnecchi L., Lucchini R., , “Medico e Bambino” pagine elettroniche 2011; 14(7) http://www.medicoebambino.com/?id=CCO1107_50.html 53 Edema emorragico acuto infantile: vaccinazione anti-morbillo, parotite e rosolia come possibile causa scatenante Legrain V., Lejean S., Taieb A. et al.. , “J Am Acad Dermatol” 1991;24:17-22. 54 Infantile acute haemorrhagic edema of the skin: study of ten cases Saray Y., Seçkin D., Sarifakioäÿlu E,, Güleç A.T., Demirhan B., , “Acta Derm Venereol” 2002;82:471-2. 55 Acute infantile Haemorrhagic Oedema: Measles Vaccination as Possible Triggering Factor Saraclar Y., Tinaztepe K,, Adalioglu G., Tuncer A., , “J Allergy Clin Immunol” 1990;86:473-83. 56 Acute haemorrhagic edema of infancy (AIHE): a variant of Henoch-Schoenlein purpura or a distinct clinical entity? Miller F., Waight P. et al., , “Arch Dis Child” 2001;84(3):227-9. 57 Idiopathic thrombocytopenic purpura and MMR vaccine Jonville-Beza A.P. et al., , “Pediatr Infect Dis J” 1996;15(1):44-48. 58 Thrombocytopenic purpura after measles, mumps and rubella vaccination: a retrospective survery by French regional pharmacovigilance centres and pasteur-merieux serum et vaccins Allerdist H., , “Dev Biol Stand” 1979;43:259-64. 59 Neurological complications following measles vaccination Black S. et al., , “Project Pediatr Infect Dis J” 1997,16:500-3. 60 Risk of hospitalization because of aseptic meningitis after measlesmumps-rubella vaccination in oneto two years old children. An analysis of the Vaccine Safety Datalink Miller E. et al., “The Lancet” 1993:341:979-82. 61 Risk of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccine in UK children, Weibel R.E., Caserta V., Benor D.E. et al., , “Pediatrics” 1998;101(3,1):383-387. 62 Acute encephalophaty followed by permanent braian injury or death associated with further attenuated measles vaccines; a review of claims submitted to the National Vaccine Injury Compensation Program Martinon-Torres F. et al., , “J Rev Neurol” 1999;28(9):881f. 63 Self-limited acute encephalophaty related to measles component of viral trple vaccine Bitnun A., Shannon P. et al., , “Clin Infect Dis” 1999;29(4):855-61. 64 Measles inclusion-body encephalithis caused by the vaccine strain of measles virus Nader P., Warren R., , “Pediatrics” 1968;41:997-1001. 65 Reported neurologic disorders following live measles vaccine and neurologic disorders Mc Cormick A. et al., , “Eyye” 2001, 15:356. 66 Recurrent sixth nerve palsyfollowing maesles mumps rubella vaccination Stevenson V.L. et al., , “Br J ophthalmol” 1996;80(12):1110f. 67 Optic neuritis following measles/rubella vaccination in two 13year-old children Marshall G.S. et al., , “Pediatrics” 1985;76(6):989-991. 68 Diffuse retinopathy following measles, mumps and rubella vaccination Plesner A. et al., , “Acta Pediatr” 2000;89(1):58-63. 69 Gait disturbance interpetred as cerebbellar ataxia after MMR vaccination at 15 mounths of age: a follow-up study Il vaccino aveva causato uno stato di male epilettico resistente alla terapia farmacologica in un bambino di 12 mesi deceduto dopo 4 mesi, ed in altro bambino della stessa età encefalite demielinizzante acuta con ritardo dello sviluppo psicomotorio. 70 Duclos P., Ward B., , “Drug saf” 1998,19:435. 71 Measles vaccines. A review of adverse events Weibel R.E. et al., , “Pediatrics” 1998,101:383. 72 Acute encephalopathy fallowed by permanent brain injury or death associated with further attenuated measles vaccines JABS group GB, , 1999 http://www.argonet.co.uk/users/jabs/mmrsuspend.htm 73 Why does the MMR vaccine need to be suspended? Centers for Disease Control, “MMWR Morb Mortl Wkly Rep” 1996;45(RR-12):1-35. 74 Vaccine side effects, adverse reactions, controindications, and precautions, Infezioni intestinali croniche e morbo di Crohn Il morbo di Crohn, una malattia intestinale autoimmune che provoca diarrea cronica, dolori addominali e calo del peso, è aumentato drasticamente negli ultimi decenni. In Scandinavia fra il 1990 e il 2001 si è osservato il quintuplicarsi dei casi. La malattia intestinale si presenta in associazione al virus del morbillo. Nei bambini affetti da questa patologia si ritrovano spesso virus del vaccino nei tessuti intestinali e nelle cellule ematiche , tanto che alcuni autori hanno riscontrato una correlazione tra il morbo di Crohn e la vaccinazione conto il morbillo . L’età sembra essere un fattore critico per l’insorgenza del morbo di Crohn: nei bambini il rischio di ammalarsi da adulti è maggiore se, durante la gravidanza, la madre ha avuto il morbillo o se l’infezione avviene nelle prime settimane di vita . Se l’inoculazione con vaccino attivo viene posticipata, il pericolo potrebbe ulteriormente aumentare . 75 76 77 78 In una revisione Cochrane del 2005 viene ritenuta improbabile una correlazione fra vaccino MMR e morbo di Crohn . Gli autori, in una altra ricerca avevano tuttavia affermato: 79 . Gli studi sulla sicurezza, sia precedenti che successivi alla commercializzazione del vaccino MMR, sono largamente inadeguati 80 Note Kawashima H., Mori T. et al., , “Dig Dis Sci” 2000;45(4):723-729. 75 Detection and sequencing of measles virus from peripheral mononuclear cells from patients with infiammatory howel disease and autism Thompson N.P. et al., , “Lancet” 1995;345:1971-74. 76 Is measles vaccination a risk factor for infiammatory bowel disease? Ekbom A. et al., , “Lancet” 1996;348:515-17. 77 Crohn’s disease after in utero measles virus exposure Thompson N.P. et al., , op.cit. 78 Is measles vaccination a risk factor for infiammatory bowel disease? Demicheli V., Jefferson T., Rivetti A., Price D., “The Cochrane Database of Systematic Reviews” 2005 Iusse 4. 79 Vaccines for measles, mumps and rubella in childreen, Jefferson T., Price D., Demicheli V., Vianco E., , “Vaccine” 2003;21(25-26):3954-3960). 80 Unintended events following immunization with MMR: a systematic review L’autismo Samuele ha quattro anni. Un caschetto di capelli neri e lisci su un viso tondo e pallido. Entra nella stanza dell’ambulatorio camminando in punta dei piedi, con gli occhi rivolti al soffitto. Il babbo lo segue passo per passo, mentre la mamma si siede davanti alla scrivania. Ha con sé un giocattolo preso nella sala di attesa, lo rigira tra le mani senza guardarlo. Improvvisamente lo lancia verso il muro. Nessuna espressione del viso. Inizia ad agitare le mani, come si muovono le ali delle farfalle. Si siede per un attimo, poi scatta in piedi, va alla bilancia, salendo e scendendo più volte, finché il padre non lo ferma. Allora inizia a camminare davanti alla porta d’ingresso, in avanti e indietro, sempre in punta dei piedi. Si avvicina all’interruttore e accende e spegne la luce, ma senza guardare il lampadario. Ancora è il babbo a intervenire. Mentre cerco di parlare con i genitori si blocca davanti a un poster, riprendendo a fare fluttuare le mani in aria. Rimane così per 10-15 minuti, dondolando sui piedi, poi squilla il telefono, si ferma e lancia un urlo acuto. Sfugge al controllo del babbo e scappa fuori dalla stanza, verso la sala di attesa. Il padre sempre dietro. Alla madre scappa un sospiro, e mi dice: “Fa sempre così, 24 ore su 24; mai, non sta fermo mai, neanche quando dorme”. Rientra correndo goffamente, quasi inciampando. Sale sulla bilancia, poi sul podoscopio, quindi va verso il carrello dove sono i teli da visita per il lettino e li getta tutti a terra. Si infila dietro il computer e cerca di afferrare i cavi di collegamento. Si blocca improvvisamente, va verso la porta-finestra, che è socchiusa. Samuele la spalanca ed esce sul terrazzo. A questo punto il babbo lo blocca con forza, gli urla di star fermo, e mi invita a visitarlo. Sono perplesso, non credo di riuscire a farlo. Samuele rifiuta di essere spogliato, scalcia la madre quando prova a sfilargli la felpa. Poi, improvvisamente si irrigidisce, sembra paralizzato, si lascia visitare (molto velocemente e vestito). Subisce la visita, non riesco a stabilire alcun contatto, ad intercettare lo sguardo, ad interessarlo con i miei strumenti. Non riesco a tirargli fuori una parola. Samuele è un bimbo autistico. Lo è diventato dopo la vaccinazione antimorbillo, parotite, rosolia, come si legge dalla certificazione che la mamma mi mostra. Ci sono bambini che non sanno giocare, comunicare, esprimere le proprie emozioni, comprendere il linguaggio, imparare a leggere, avvicinarsi agli altri. L’autismo, raro fino alla seconda metà degli anni ’80 (1 caso su 2 mila), in questi ultimi 20 anni è aumentato progressivamente in tutti i Paesi industrializzati . 81 Il 29 marzo 2012 i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ha comunicato i più recenti dati sulla diffusione dell’autismo negli Stati Uniti. Fanno riferimento al 2008, e rivelano che 1 bambino ogni 88, cioè, data la diversa percentuale della malattia tra maschi e femmine, 1 bambino ogni 54 e 1 bambina ogni 225 ha oggi un disturbo dello spettro autistico . Sono numeri terribili: ci sono più bambini affetti da autismo di quelli colpiti da diabete, AIDS, cancro, paralisi cerebrale, fibrosi cistica, distrofia muscolare e sindrome di Down messi insieme. Questi nuovi numeri americani (quelli italiani non li conosciamo per l’inefficienza degli organi di controllo, ma abbiamo verificato che procedono purtroppo di pari passo) denunciano un aumento dell’autismo del 78% in 5 anni e un aumento di ben dieci volte (1.000%) negli ultimi 40 anni. Tutto ciò significa che ogni 6 anni il numero dei bambini con autismo raddoppia e che tra 5 anni l’autismo potrebbe colpire 1 bambino su 50, un maschietto ogni 31. Questo significa anche che in 5 anni, se non troveremo le cause e quindi i livelli di diffusione continueranno a crescere, 80.000 bambini ogni anno riceveranno la diagnosi di autismo . 82 83 Note Verzella G., Verzella F., , Maggioli Editore 2008.L’Associazione DAN! Europe, in diretta collaborazione con Autism Research Institute, San Diego (www.autism.com), dal Giugno 2005 promuove in Italia e nei Paesi Europei la Ricerca, la Prevenzione e l’Approccio Medico Multidisciplinare, organizza Seminari e Conferenze Internazionali, ha promosso la Formulazione del nuovo Progetto di Legge (Aprile 2007), ed il Primo Tavolo Nazionale sull’Autismo che, nella relazione conclusiva, afferma la necessità di integrare la tradizionale competenza neuropsichiatrica all’interno di un Servizio Multidisciplinare e di creare uno specifico Gruppo di Studio sulle relazioni tra Intossicazione, Nutrizione, Funzione Intestinale e Sviluppo Cognitivo-Comportamentale. http://www.autismdaneurope.com/ 81 Uscire dall’autismo: un approcio biologico e medico MMWR. — , “Surveillance Summaries” March 30, 2012 / 61(SS03);1-19. 82 Prevalence of Autism Spectrum Disorders Autism and Developmental Disabilities Monitoring Network, 14 Sites, United States, 2008 http://www.emergenzautismo.org/ 83 Oggi si parla di . Altri Paesi, tra cui Inghilterra, Islanda, Svezia, Finlandia, Danimarca, Canada, Australia, Giappone, confermano un aumento simile a quello riportato negli Stati Uniti. epidemia autistica L’autismo è un disturbo generalizzato dello sviluppo, che riconosce molte cause e coinvolge numerosi organi e sistemi funzionali e che può manifestarsi in modo diverso nei soggetti coinvolti, per cui si parla di (Autism Spectrum Disorders, ASD). I sintomi comprendono: ritardo e difficoltà dello sviluppo cognitivo, del comportamento e delle abilità sociali, arresto o scomparsa del linguaggio, stereotipie, iperattività, comportamenti auto ed eteroaggressivi, disturbi intestinali e metabolici, insufficiente capacità detossificante, con particolare riguardo ai metalli pesanti, alterazioni neuroimmunitarie. Casi meno gravi possono essere diagnosticati come in quest’ultimo caso il linguaggio è normale, mentre sono presenti alterazioni comportamentali. Viene distinta una che rappresenta una ristretta percentuale di casi (4-5% circa), in cui i sintomi si manifestano precocemente e in cui è prevalente l’impronta genetica, e una , in cui i disturbi fisici e comportamentali compaiono dopo uno sviluppo fino ad allora ritenuto regolare. patologie dello spettro autistico Sindrome di Asperger: forma congenita forma regressiva o acquisita Senza trattamento la grande maggioranza dei soggetti autistici non è in grado di sviluppare abilità sociali e di raggiungere una sufficiente indipendenza. Nonostante i genitori rilevino i primi disturbi tra il primo ed il secondo anno di vita, la diagnosi di autismo viene posta con ritardo, in genere fra il terzo ed il quinto anno. L’aumentata incidenza di autismo registrata in questi ultimi 20 anni è sostenuta esclusivamente dalla forma regressiva, che nasce dall’incontro tra una predisposizione genetica e cause esterne scatenanti. Queste sono rappresentate dai profondi cambiamenti del nostro modo di vivere. L’inquinamento ambientale e alimentare è letteralmente esploso e oggi ha raggiunto livelli assolutamente non controllabili, alterando le capacità di risposta del sistema immunitario, sopratutto dei bambini più piccoli, stravolgendone la sua fisiologia. Pesticidi, antibiotici, ormoni, virus mutanti, prioni, diossina sono presenti nel “cibo impazzito”. Il mercato pubblicitario promuove regimi alimentari “antibiologici”. Gli antibiotici sono distribuiti in serie appena compare un po’ di febbre, un mal di gola, un’otite. E poi, campagne vaccinali di massa contrarie ai più elementari criteri di fisiologia, per la assurda precocità e frequenza dell’intervento, per la mancanza di considerazione dell’individualità biologica, della storia personale e familiare, dello stato di salute del bambino nei giorni della vaccinazione, del suo stato immunitario e infine all’uso di additivi tossici quali il mercurio, l’alluminio e formaldeide. Oltre ai sospetti di correlazione tra mercurio e autismo, la comunità scientifica dibatte sull’ipotizzata capacità da parte del vaccino MPR di indurre questa malattia. La vicenda del dottor Wakefield Uno studio del 1998, firmato dal medico britannico Andrew Wakefield, docente di gastroenterologia al Royal Free Hospital a North London, e da 12 importanti gastoenterologi descriveva 11 casi di bambini che avevano contratto una sindrome con autismo e infiammazioni intestinali dopo un vaccino trivalente contro morbillo, parotite e rosolia . Il quadro patologico venne chiamato “enterocolite autistica”, una combinazione fra autismo e infiammazione intestinale . Wakefield scrisse: 84 85 è stata scoperta nei bambini una enterocolite cronica che sembra correlata a disturbi funzionali neuropsichici. Nella maggior parte dei casi, la sintomatologia è insorta subito dopo il vaccino trivalente contro morbillo, parotite e rosolia. È necessario andare maggiormente a fondo per capire l’eventuale rapporto fra questa sindrome e la vaccinazione . All’epoca Wakefield affermò che, per quanto non avessero le prove di un collegamento diretto tra MMR e autismo, c’erano motivi di preoccupazioni e il governo avrebbe dovuto offrire la possibilità di usare il vaccino singolo antimorbilloso, invece del MMR trivalente, fin tanto che nuove ricerche non fossero state realizzate. Alla pubblicazione di questo studio hanno fatto seguito diverse cause contro l’azienda produttrice del vaccino, in cui lo stesso Wakefield è stato perito di parte. A distanza di oltre 12 anni, un’indagine pubblicata dal “British Medical Journal” e condotta dal giornalista britannico Brian Deer conclude che il principale studio che ha collegato le vaccinazioni all’autismo si basava su dati falsi e quindi, come si legge nell’editoriale che accompagna la ricerca, altro non era che una “frode deliberata”. In particolare, dall’indagine di Deer sarebbe emerso che in 5 degli 11 casi riportati nello studio del 1998 i sintomi dell’autismo erano stati trovati prima della vaccinazione. Inoltre, in quasi tutte le cartelle cliniche dei bambini sarebbero state trovate delle discordanze tra quanto riferito dai genitori ai medici e le trascrizioni dello studio originale. Intervistato dalla CNN in merito alla vicenda, Andrew Wakefiled ha risposto alle accuse dichiarando che il suo lavoro “è stato gravemente distorto” nello “spietato e pragmatico tentativo di schiacciare ogni intento di investigare sui problemi di sicurezza del vaccino”. Dietro l’indagine, si celano secondo Wakefield gli interessi delle case farmaceutiche. In realtà non è questa la prima volta che il lavoro di Wakefield è definito inattendibile. Già nel febbraio scorso, infatti, “Lancet” aveva ritrattato lo studio diffuso dalla stessa rivista 12 anni prima. Wakefield ha continuato a pubblicare su riviste scientifiche di tutto il mondo, documentando con il suo lavoro la malattia intestinale di cui soffre un nutrito gruppo di bambini con autismo. Di fronte ai dubbi da lui sollevati, sarebbe stata utile l’esecuzione di uno studio scientifico che avrebbe potuto facilmente mettere fine al dibattito sul possibile ruolo dei vaccini nell’epidemia di autismo una volta per tutte, comparando bambini che sono stati vaccinati a quelli che non lo sono mai stati e stabilendo se il livello di diffusione dell’autismo tra i diversi due gruppi sia diverso o lo stesso. Confrontando semplicemente lo stato di salute di bambini che sono stati sottoposti all’azione degli antigeni vaccinali, agli adiuvanti, al mercurio e quanto altro è presente nei vaccini e bambini che non hanno mai ricevuto queste sostanze. Gli studi effettuati, e presentati sempre a grandi titoli sui giornali per smentire la relazione tra autismo e vaccini, hanno riguardato bambini che, semplicemente, avevano ricevuto quantità differenti di tiomersal 86 . Appare davvero curioso questo accanimento contro il lavoro scientifico di Wakefield, dal momento che l’affermazione che numerosi bambini con sindrome autistica soffrano di patologie gastrointestinali è condivisa da moltissimi autori , e che la possibile insorgenza di autismo dopo vaccinazione MPR è stata riconosciuta dalla Corte Federale americana , e io stesso ho avuto modo di visitare bambini indennizzati dal Ministero della Salute, per sindrome autistica insorta dopo vaccinazione contro morbillo-parotite-rosolia. 87 88 Note Wakefield A.J. et al., , “Lancet” 1998;351(9103):637-64. 84 Ileal-lymphoid-nodular hypoplasia, non-specific colitis and pervasive developmental disorder in children Wakefield A.J. et al., , “Am J Gastroenterol” 2000;95(9):2285-2295. 85 Enterocolitis in children with developmental disorders Agenzia Italiana del Farmaco, , “BIF” XVI N.2 2009. 86 Somministrazione di vaccini contenenti tiomersal e sviluppo neuropsicologico del bambino Buie T. et al., , “Pediatrics”, Vol. 125 Supplement January 2010. Krigsman A. et al., , “Autism Insights”, 27 Jan 2010. Gonzales L. et al., “Arch Venez Pueric Pediatr”, 2005;69:19-25. Balzola F. et al., , “American Journal of Gastroenterology” 2005 100(4):979-981. Chen B. et al., , “Digestion” 2010;81:127-9. Epub 2010 Jan 9. 87 Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Gastrointestinal Disorders in Individuals With ASDs: A Consensus Report Clinical Presentation and Histologic Findings at Ileocolonoscopy in Children with Autistic Spectrum Disorder and Chronic Gastrointestinal Symptoms Endoscopic and Histological Characteristics of the Digestive Mucosa in Autistic Children with gastro-Intestinal Symptoms, Panenteric IBD-like disease in a patient with regressive autism shown for the first time by wireless capsulenteroscopy: Another piece in the jig-saw of the gut-brain syndrome? Childhood autism and eosinophilic colitis Banks v. HHS (Case 02-0738V, 2007 U.S. Claims LEXIS 254, July 20, 2007. 88 Nel 2004, venne pubblicato uno studio molto dettagliato ed esplicito sul legame tra vaccino MPR e autismo nella popolazione danese. I dati sono schiaccianti: la relazione tra vaccino MPR e autismo appare evidente. 89 La prevalenza dell’autismo, suddivisa per gruppi di età, fu studiata utilizzando il registro computerizzato nazionale confrontando i dati relativi al periodo precedente e successivo all’introduzione della vaccinazione, avvenuta nel 1987. La prevalenza è il numero dei casi di malattia riscontrati in un certo momento, rispetto alla popolazione totale. Dopo l’inizio della vaccinazione MPR questa è nettamente aumentata, soprattutto nella fascia di età 5-9 anni. 90 L’incremento è del 677% quattro anni dopo le vaccinazioni di massa. Un simile incremento dell’autismo (+870%) è stato registrato anche negli USA (i casi di autismo tra i ragazzi di età tra i 6 e i 21 anni passarono da 5.315 nel biennio 1991-92 a 118.602 nel biennio 2002-03) . 91 Note Goldman G.S., Yazbak F.E., , “Journal of American Physician and Surgeons” 2004; 9(3):70. 89 An investigation of the Association between MMR Vaccination and Autism in Denmark Danish Psychiatric Central register. 90 Yazbake F., , “Journal of American Physicians and Surgeons” 2003;8(4):103. 91 Autism in the United States: a Perspective P REVALENZA DELL’AUTISMO IN DANIMARCA E STATI UNITI Danimarca Usa Età analizzata 0-15 anni 6-21 anni Prevalenza: n. di casi su 100.000 abitanti 18,8 negli anni 1980-86 146,4 nell’anno 2002 12,2 negli anni 1992-93 118,6 negli anni 2002-03 Percentuale incremento + 677% + 870% Età inizio vaccinazione MPR 15 mesi 12 mesi Età inizio vaccinazioni pediatriche 6 mesi 6 mesi N. di vaccini somministrati 6 12 Vaccino MPR con thimerosal no sì Quantità di thimerosal assunto con i vaccini 0 187,5 mcg Fonte: Gava R., , Salus Infirmorum, 2008. Le vaccinazioni pediatriche Peter Fletcher, ex Direttore dell’Ufficio Scientifico del Dipartimento della Salute britannico e membro della Commissione sulla sicurezza delle vaccinazioni ha accusato il governo britannico, a proposito del MMR, di una indifferenza assolutamente scandalosa. I dati clinici e scientifici dimostrano sempre più che il virus vivo contenuto nel vaccino può provocare danni al cervello, all’intestino o al sistema immunitario in alcuni sottogruppi di bambini vulnerabili. Ci sarebbero dati epidemiologici che indicano che alcuni bambini sono a rischio immunologico dopo la vaccinazione MMR ed in particolare quei soggetti in età pediatrica, con fratelli che soffrono di una malattia autoimmune o di diabete. Si può presupporre che il sistema immunitario di una piccola minoranza di persone non sia in grado di rispondere a tre agenti virali attivi, e al numero crescente di vaccini. 92 Note Corrigan S., , “DailyMail” 5 Feb. 2006. 92 Former science chief: MMR fears coming true Raccomandazioni del working group pediatrico dell’AIFA in relazione all’utilizzo dei vaccini MPRV 93 Per l’immunizzazione contro morbillo-parotite-rosolia-varicella sono attualmente disponibili sul mercato vaccini MPR, vaccini contro la varicella e un vaccino tetravalente MPRV. È stato ormai documentato un aumentato rischio di comparsa di convulsioni febbrili dopo somministrazione della prima dose di vaccino tetravalente (MPRV) rispetto alla somministrazione separata di vaccini MPR e vaccino antivaricella . 94,95 È stato stimato che nei bambini tra 12-23 mesi di età si hanno da 7 a 9 casi di convulsioni febbrili ogni 10.000 bambini vaccinati con MPRV e 3-4 casi ogni 10.000 bambini vaccinati con i vaccini MPR e V somministrati separatamente. In pratica è atteso un caso in più di convulsione febbrile ogni 2.300-2.600 bambini vaccinati dopo vaccinazione con MPRV rispetto alla somministrazione separata di MPR e V. 96 I dati nazionali provenienti dalle segnalazioni spontanee inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza sono in linea con quanto osservato a livello internazionale in studi precedentemente effettuati e i risultati delle analisi condotte sul database nazionale mostrano un rischio di oltre due volte di convulsioni febbrili dopo somministrazione di vaccino MPRV rispetto alla vaccinazione con vaccini separati. Tale riscontro riguarda in particolare i bambini più piccoli e si osserva nei primi 5-12 giorni dopo la somministrazione del vaccino. Note http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/raccomandazioni-del-working-grouppediatricodellaifa-su-utilizzo-dei-vaccini-mprv 93 Priorix Tetra Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. 94 ProQuad Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto. 95 Committee On Infectious Diseases, “Pediatrics” 2011 Aug 28. 96 Policy Statement--Prevention of Varicella: Update of Recommendations for Use of Quadrivalent and Monovalent Varicella Vaccines in Children, Pertanto il Working Group Pediatrico dell’AIFA, in analogia a quanto suggerito in altri Paesi raccomanda ai pediatri e agli altri operatori sanitari interessati: 97 di non usare il vaccino tetravalente MPRV come prima dose per l’immunizzazione contro morbillo, parotite e rosolia; di effettuare la prima vaccinazione somministrando separatamente i vaccini MPR e varicella; di attenersi alle modalità d’uso riportate nel Riassunto delle Caratteristiche del prodotto; Il WGP ricorda infine che il vaccino MPRV può essere utilizzato per la seconda dose. Il WGP ricorda di segnalare eventuali eventi avversi al responsabile di farmacovigilanza della struttura di appartenenza. Novembre 2011 Raccomandazione Working Group Pediatrico AIFA su vaccini MPRV Note http://www.rki.de/cln_226/nn_1270420/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2011/38__11,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/38_11.pdf 97