Capitolo IV Le vaccinazioni sono ancora obbligatorie? Quanto dura l'immunità che conferiscono? obbligo vaccinale è stato introdotto in Europa con la vaccinazione antivaiolosa. Nel tardo ’600 Lady Montagu, moglie dell’ambasciatore inglese a Costantinopoli, aveva promosso anche in Inghilterra la pratica della vaiolizzazione, secondo un’usanza già diffusa in Oriente. Essa consisteva nell’iniettare un po’ di pus prelevato da un malato in via di guarigione, o che aveva contratto la malattia in modo benigno, in un soggetto sano provocando il vaiolo. Furono soprattutto bambini (quasi sempre orfani e ospiti di istituti di ricovero) ad essere sottoposti a questa sperimentazione: i rischi e gli insuccessi della procedura erano altissimi, e la diffusione quindi molto limitata. Nel 1796 Janner sperimentò una nuova tecnica di vaccinazione che in alcuni anni si diffuse in tutta Europa, e poi nel mondo. Prese corpo l’idea di proteggere il singolo individuo per evitare la diffusione della epidemia tra la collettività. Per ottenere questo risultato era indispensabile una adesione quanto più possibile estesa tra la popolazione. L’ Nel 1805 Napoleone stabilì che tutti i soldati dei suoi eserciti che non avevano contratto la malattia fossero vaccinati, e trenta anni dopo anche l’esercito sardo e quello prussiano furono sottoposti al medesimo provvedimento. L’introduzione dell’obbligatorietà tra i militari suscitò forti resistenze, che vennero superate con l’estensione dell’obbligo alla popolazione civile. Così deliberarono nel 1806 il Principato di Lucca e Piombino, e negli anni successivi, prima la Baviera, poi il resto d’ Europa. La scelta di intervenire in modo coatto per tutelare la salute pubblica era frutto di un pensiero politico nato in Germania, il Cameralismo. Questa dottrina sosteneva la necessità che lo Stato si occupasse attivamente di mantenere nelle migliori condizioni di salute possibile i suoi sudditi, per ottenere soldati e contribuenti sani e numerosi. Le maggiori resistenze a questo principio si svilupparono in Inghilterra, dove le dottrine liberali erano avverse a una così forte interferenza sulla libera scelta di vita e di pensiero dei cittadini . 1,2 Note Valsecchi M., Cinquetti S., Ferro A., “Vaccinare Oggi” Anno 5 N 2, luglio 2006,3-5. 1 Dall’obbligo vaccinale all’adesione consapevole: percorso verso la sospensione dell’obbligo nel Veneto, Crovari P., Pricipi N., Valsecchi M., Bonati M., Lizioli A., Cinquetti S., “Annali di Igiene, medicina preventiva e di comunità” Vol 10, 4 lug-ago1998 Tecniche Nuove n 5 1998. 2 Significato ed evoluzione del ricorso alla obbligatorietà nella politica delle vaccinazioni in Italia per gli anni 2000, Oggi soltanto in pochi Paesi europei è prevista l’obbligatorietà per alcune vaccinazioni: N AZIONI V ACCINAZIONI OBBLIGATORIE Italia Difterite, Tetano, Epatite B, Polio Francia Difterite, Tetano, Polio, TBC Grecia Difterite, Tetano, Polio Portogallo Difterite, Tetano, Polio Belgio Polio La maggior parte delle Nazioni europee ha scelto la volontarietà della pratica vaccinale, accompagnata da incentivazioni e propaganda. Le differenti scelte in Europa in tema di vaccini non riguardano solo questo aspetto, che è comunque molto delicato. Considerando i 27 Paesi dell’Unione Europea notiamo che esistono più di 27 calendari vaccinali, perché in ben 8 di questi Stati i programmi possono cambiare a livello regionale. Le differenze non riguardano solo il numero delle vaccinazioni raccomandate, ma anche il tipo di vaccino utilizzato e persino, per lo stesso vaccino, il numero di dosi somministrate in un determinato periodo di tempo. Le dosi del vaccino antidifterico che un ragazzo può ricevere prima del compimento dei 18 anni possono variare da 4 a 7. In molti Paesi l’uso dei vaccini combinati (tipo l’esavalente) è molto limitato, i vaccini antipertosse acellulari non sono diffusi, il vaccino antipoliomielite orale di Sabin è ancora utilizzato. Scelte e strategie differenti non riguardano solo i vecchi vaccini. Ad esempio non c’è accordo per l’introduzione del vaccino antirotavirus . Austria, Slovacchia, Belgio, Lussemburgo hanno espresso parere favorevole, mentre Germania, Francia e Spagna hanno manifestato la loro contrarietà. Anche sul vaccino antipapillomavirus le decisioni sono state discordi: Austria, Francia, Germania, Grecia, Lussemburgo, Norvegia e Spagna, oltre l’Italia, si sono affrettate a proporne l’introduzione, seppure con modalità differenti, e per diverse fasce di età, a differenza di quanto stabilito in Olanda, dove il Collegio dei General Pratictioners ha denunciato l’intensa campagna di promozione dell’industria al di fuori delle indicazioni ufficiali, che ha causato una abnorme richiesta della vaccinazione. In Finlandia si è deciso di attuare uno studio di popolazione prima di commercializzare il vaccino. L’efficacia della vaccinazione sarà valutata con un a lungo termine che esaminerà circa 22mila adolescenti: un gruppo riceverà il vaccino tetravalente, un gruppo il vaccino anti-epatite A, un gruppo di volontarie, non vaccinate, costituirà il gruppo-controllo. La stima dell’efficacia del vaccino, la prevalenza dell’infezione HPV, gli effetti collaterali del farmaco saranno disponibili nel 2020. Fino ad allora, come dicono i responsabili della ricerca, è “ ”. 3 follow-up meglio tacere che tirare ad indovinare Note Network Europeo Venice (venice.cineca.org). 3 In Italia sono obbligatorie per i nuovi nati le vaccinazioni contro la difterite dal 1939, la poliomielite dal 1966, il tetano dal 1968 e l’epatite B dal 1991. La vaccinazione antivaiolosa è stata sospesa nel 1977 e abolita nel 1981. Sono raccomandate nel nostro Paese le vaccinazioni contro , , (MPR), ed (Hib). per i nuovi nati morbillo parotite rosolia pertosse infezioni da B Haemophilus influenzae Sono inoltre disponibili i vaccini contro , lo , la e la , e dal 2007 contro il . l’influenza pneumococco meningite C varicella papillomavirus Oggi viene proposta a tutti i bambini la vaccinazione esavalente, che comprende oltre le quattro vaccinazioni obbligatorie, anche due facoltative (anti-pertosse ed anti- B). haemophillus influenzae Questa vaccinazione , sebbene non venga quasi mai detto ai genitori. Prima di praticare l’iniezione, spesso si fa firmare un modulo di “ ” senza in realtà informare di nulla. Si dà per scontato che l’esavalente sia la vaccinazione da fare e ai genitori che chiedono di effettuare solo le quattro vaccinazioni obbligatorie, viene risposto che non è possibile perché i vaccini singoli non sono disponibili. Ma è un diritto dei genitori richiedere le vaccinazioni separatamente, evitando così quel salto nel buio che è l’esavalente. In commercio esistono tutte le vaccinazioni singole. Sono tutte acquistabili normalmente in farmacia, tranne il vaccino antidifterico. Questo è comunque prodotto da un’azienda danese (il nome commerciale è Difterivaccine) ed è registrato in Europa. Se ne può richiedere l’importazione e le ASL possono assicurarne la somministrazione, su richiesta dei genitori. Per quanto riguarda l’antitetanica, è bene specificare che non esiste una formulazione pediatrica, ma si trova comunemente in farmacia il vaccino, che è uguale nel dosaggio per bambini e adulti: contiene 40 Unità Internazionali di anatossina, la stessa identica dose contenuta nell’esavalente: non c’è differenza. non è obbligatoria consenso informato I vaccini antipolio di Salk e quello antiepatite B pediatrico sono regolarmente presenti nel Prontuario Farmaceutico e, come qualsiasi farmacia, anche i Distretti Sanitari possono rifornirsene senza difficoltà. Non mi sembra corretto ostacolare le scelte consapevoli dei genitori: se lo Stato italiano ha stabilito l’obbligo vaccinale, e ha deciso che sono quattro le vaccinazioni “di legge”, dovrebbe essere in grado di metterle a disposizione di chi ritiene giusto adeguarsi alla legge. Non è etico uniformarsi alle scelte dell’industria farmaceutica, delegando ad essa la scelta di quali vaccini somministrare. L’industria segue la logica del profitto. Finché la anacronistica normativa dell’obbligatorietà rimane in vigore, che almeno si dia la possibilità di rispettarla ai genitori che lo desiderano, rendendo disponibili senza difficoltà le vaccinazioni obbligatorie. Le modalità e i tempi delle vaccinazioni sono stabilite da un calendario delle vaccinazioni che stabilisce la successione cronologica con cui vanno effettuate le vaccinazioni dei bambini, sia obbligatorie che raccomandate, fino all’adolescenza. Interpretazioni delle indicazioni di offerta del calendario Popolazione generale: il calendario si riferisce ai programmi vaccinali rivolti a tutta la popolazione; in questo schema non è considerata l’offerta rivolta a gruppi o categorie a rischio. 3° mese: si intende dal 61° giorno di vita. 5-6 anni (di età) si intende dal 5° compleanno (5 anni e 1 giorno) ai 6 anni e 364 giorni (7° compleanno). 12° anno si intende da 11 anni e 1 giorno (11° compleanno) fino a 11 anni e 364 giorni (12° compleanno). 11-18 anni si intende da 11 e 1 giorno (11° compleanno) fino a 17 anni e 364 giorni (18° compleanno). Legenda DTPa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare dTpa: vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare per adolescenti e adulti dT: vaccino antidifto-tetanico per adolescenti e adulti IPV: vaccino antipolio inattivato HBV: vaccino antiepatite B Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia Men C: vaccino antimeningococco C coniugato HPV: vaccino antipapilloma virus Var: vaccino antivaricella Esavalente: AntiEpatite B+ AntiDifterica + AntiTetanica + AntiEmofilo B + AntiPolio Salk + AntiPertosse Note Dopo il compimento dei 7 anni necessario utilizzare la formulazione con vaccino antidifto-tetanico-pertossico acellulare di tipo adolescenziale-adulto (dTpa). 1 è Gli adulti con anamnesi incerta per il ciclo primario di vaccinazione con dT devono iniziare o completare la vaccinazione primaria. Un ciclo primario per adulti è composto da 2 dosi di vaccino contenente tetano e difterite (dT) e una terza dose con vaccino dTpa. Le prime 2 dosi devono essere somministrate a distanza di almeno 4 settimane ì’una dall’altra e la terza dose 6-12 mesi dopo la seconda. 1 successivi richiami devono essere effettuati ogni IO anni (a partire dal completamento della serie primaria) e almeno una delle dosi booster di vaccino dT dovrebbe essere rimpiazzata da 1 dose di vaccino dTpa. 2 Per i bambini nati da madri positive per HBsAg: somministrare entro le prime 12-24 ore di vita, contemporaneamente alle immunoglobuline specifiche antiepatite B, la prima dose di vaccino anti-HBV; il ciclo andrà completato con una seconda dose a distanza di 4 settimane dalla prima, con una terza dose dopo il compimento della ottava settimana e con la quarta dose in un periodo compreso tra l'undicesimo ed il dodicesimo mese di vita, anche in concomitanza con le altre vaccinazioni. 3 In riferimento ai focolai epidemici in corso, si ritiene opportuno, oltre al recupero dei soggetti suscettibili in questa fascia d’età (catch up) anche una ricerca attiva ed immunizzazione dei soggetti conviventi/contatto, non vaccinati (mop up), 4 Dose singola. La somministrazione a 11-18 anni va considerata nei soggetti non vaccinati nell’infanzia 5 Per il sesso femminile, nel corso del 12° anno di vita, seguendo una scheda a 3 dosi. Vaccino bivalente (contro i genotipi 16 e 18 di HPV): 0,1 e 6 mesi; vaccino quadrivalente (contro i genotipi 6, 11,16 e 18 di HPV): 0, 2 e 6 mesi. 6 Nei soggetti anamnesticamente negativi e non precedentemente vaccinati è prevista la somministrazione di due dosi a distanza di un mese J’una dall’altra. 7 Dopo 7 anni da quello precedente, che faceva riferimento al triennio 2005-2007, è stato approvato il 22 febbraio 2012 dalla Conferenza Stato-Regioni il Piano nazionale vaccini per il biennio 2012-2014, e pubblicato nel Supplemento ordinario n. 47 alla Gazzetta Ufficiale n. 60 (Serie generale) dello scorso 12 marzo. Tre le novità principali l’introduzione del vaccino contro il papillomavirus ; quelli contro meningococco e pneumococco; e, infine, il rinvio al 2015 dell’introduzione in tutte le Regioni di quello contro la varicella, dopo che saranno disponibili i risultati dei programmi-pilota in Basilicata, Calabria, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana, Veneto e nella Provincia autonoma di Bolzano perché serve un maggiore approfondimento dal momento che a oggi i livelli di performance vaccinale non sono uniformemente garantiti dalle Regioni. Il Piano propone di armonizzare le strategie vaccinali sul territorio nazionale; di sviluppare la sorveglianza, anche epidemiologica, sulle malattie suscettibili di vaccinazione; di assicurare l’offerta gratuita delle vaccinazioni prioritarie alla popolazione generale e ai gruppi a rischio; l’informatizzazione completa delle anagrafi vaccinali; l’aggiornamento dei professionisti sanitari e promozione della “cultura della prevenzione vaccinale” tra i cittadini. Vengono definiti, inoltre, una serie di obiettivi vaccinali specifici, tra cui: una copertura del 95% per Poliomielite, Epatite B e Dtpa (vaccino difto-tetanico-pertossico) nei nuovi nati, la riduzione a meno del 5% della percentuale di donne in età fertile suscettibili alla rosolia, una copertura per il vaccino antinfluenzale del 75%, con picco del 95% per anziani e categorie a rischio, e la vaccinazione di almeno il 95% dei nuovi nati contro pneumococco e meningococco. Quanto all’Hpv, l’obiettivo è vaccinare il 70% delle ragazze nate nel 2001, per arrivare fra 3 anni al 95% delle nate nel 2003. In questi anni molte regioni hanno avviato un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale (il Veneto lo ha sospeso dal 2008, Toscana, Piemonte, Emilia-Romagna, Lombardia, Marche, Umbria, Provincia Autonoma di Trento hanno annullato la possibilità di sanzionare gli obiettori ed ammesso l’istituto del dissenso informato ), ed il Piano, molto timidamente, prevede anche un percorso di superamento dell’obbligo vaccinale, purché le sperimentazioni regionali rispondano a determinati indicatori e obiettivi come, mantenimento di alte coperture vaccinali, sistemi informativi e di sorveglianza efficaci e un’adeguata formazione del personale. 4 L’ organizzazione della sorveglianza degli eventi avversi e degli effetti collaterali delle somministrazioni dei vaccini è praticamente assente. La possibilità di studio di parametri o di test predittivi per il rischio di tali reazioni nemmeno menzionato. L’ammissibilità dei bambini non vaccinati alla scuola dell’obbligo è un diritto sancito da una Legge, la 355 del 1999. Il diritto all’istruzione è prioritario rispetto all’obbligatorietà. Note Riportiamo alcune Delibere, suddivise per regioni: Marche (Decreto del Dirigente del Servizio Sanità Pubblica n. 27 del 30 giugno 2003); Lombardia (Delibera n. VIII/1587 del 22.12.2005) ; Piemonte (Delibera della Giunta Regionale n. 63-2598 del 10 aprile 2006); Veneto (Legge n. 7 del 23 marzo 2007); Toscana (Delibera n. 369 del 22 maggio 2006); Emilia Romagna (Delibera della Giunta Regionale n. 256 del 13 marzo 2009); Umbria (Delibera della Giunta Regionale n. 962 del 11 giugno 2007); Abruzzo (Delibera n. 793 del 08 agosto 2005); Sardegna (Delibera della Giunta Regionale n. 29/2 del 5 luglio 2005).. 4 Comunque, nessuno può imporre le vaccinazioni con la forza. Non è più prevista la sospensione della patria potestà per i genitori che rifiutano di vaccinare i propri figli. Niente Carabinieri a casa, quindi, e chi opera questa minaccia mente sapendo di mentire. Le leggi prevedono due iter sanzionatori, separati l’uno dall’altro. La sanzione amministrativa, cioè una multa che viene emessa dall’ASL, contro la quale si può fare ricorso al Sindaco (tranne che nelle regioni a Statuto Speciale). Il Sindaco può accogliere il ricorso o rigettarlo. Se l’iter procede si può ricorrere al Giudice di Pace competente. Il ricorso al Tribunale dei Minori: sempre l’Asl segnala la non avvenuta vaccinazione del bambino al Tribunale, che può decidere di non procedere, o di procedere con una “audizione” dei genitori, per conoscere le ragioni della loro decisione. A questo proposito segnalo le sentenze della Suprema Corte di Cassazione, nelle quali si decreta che le vaccinazioni sono obbligatorie ma non coercitive (Sentenza n° 2424/196 del 12/12/1990 depositata il 26/02/1991 e Sentenza 928 del 11/06/1997 depositata il 3/07/1997). Ancora nel 2000 la Prima Sezione Penale della Corte di Cassazione ha confermato la non coercizione delle vaccinazioni obbligatorie (depositata il 27/07/2000). Le successive pronunce, della Corte di Cassazione (sempre più rare perché nel frattempo in pochissimi casi si è cercato di praticare le vaccinazioni forzatamente) sono dello stesso tenore. Quello che succede nella pratica varia da Asl ad Asl, e in queste da Distretto a Distretto, ed è sintomatica di un assetto legislativo che non può o non vuole ancora adeguarsi alle normative europee. Praticare l’obiezione di coscienza alle vaccinazioni Oggi praticare l’obiezione di coscienza, alla luce delle ultime leggi regionali è semplice e soddisfacente. Per praticarla è necessario prendere posizione formalmente nei confronti delle istituzioni sanitarie, presentarsi ai colloqui quando richiesti e non nascondersi, o ignorare gli inviti delle ASL: tutto questo non sarebbe , ma una semplice fuga o una pericolosa inerzia. sempre obiezione è un comportamento “attivo” dal punto di vista etico e civico, serve a manifestare regolarità genitoriale (altrimenti potrebbero sostenere che i genitori ‘‘non si preoccupano” della salute dei figli) e a diffondere sempre più la consapevolezza su queste problematiche così difficili da affrontare serenamente. L’obiezione di coscienza Praticare l’obiezione serve a dare alle Aziende Sanitarie la dimensione del dissenso sul territorio: spesso queste istituzioni si fanno forza del fatto che gli obiettori sono dei “casi isolati”, e in alcuni territori vengono anche perseguiti “per dare l’esempio”. Tutto ciò diventa molto più problematico e politicamente rischioso se i genitori si coalizzano, formano gruppo e, in sintesi, movimento d’opinione: allora si forma “opinione pubblica” e il peso di ciascuno aumenta considerevolmente, non si è più soli. Un concetto fondamentale, suffragato anche ormai da sentenze della magistratura, è che le vaccinazioni, pur restando nel nostro paese obbligatorie, sono comunque trattamenti sanitari non coattivi, cioè non coercibili fisicamente: al giorno d’oggi, in base alle normative vigenti, è del tutto improponibile richiedere al giudice l’esecuzione forzata delle vaccinazioni, con l’intervento della forza pubblica. Il rifiuto delle vaccinazioni non è indice di incuria, negligenza o trascuratezza nei confronti del bambino, ma deriva da convincimenti culturali di persone che manifestano una visione alternativa sulla salute e sulla medicina. A cura del COMILVA La durata dell’immunizzazione È una domanda che mi sento rivolgere spesso: “Quanto dura la protezione offerta dai vaccini?” Anche in questo caso non disponiamo di una risposta certa: mi piacerebbe fornire delle cifre sicure, ma queste, semplicemente, non esistono. Le vaccinazioni mimano le infezioni naturali e mettono in moto tutti quei meccanismi immunitari per assicurare una protezione più o meno prolungata. L’efficacia di un vaccino viene valutata attraverso la capacità di formare anticorpi specifici nel siero, di indurre l’attivazione di cellule (T linfociti, sopratutto), in grado di partecipare alla difesa dell’organismo e di stimolare le cellule della memoria immunologica: si tratta del coinvolgimento sinergico delle due componenti dell’immunità, quella umorale e quella cellulare. È molto complicato e costoso valutare l’esistenza di una immunità cellulare specifica, per cui, nello studio sugli effetti di un vaccino, ci si limita agli studi sierologici. Si valutano il tipo e la concentrazione degli anticorpi specifici nel sangue della persona vaccinata. Ma riscontrare un alto livello di anticorpi specifici non sempre significa avere la certezza di non sviluppare la malattia, perché non sempre è disponibile un’esatta valutazione della correlazione tra livello anticorpale e protezione clinica. Il riscontro di anticorpi nel siero può inoltre non essere attribuibile alla vaccinazione ma anche a infezioni naturali decorse in modo inapparente. Allontanandoci nel tempo dalla vaccinazione avremo una progressiva riduzione del tasso degli anticorpi circolanti. Grazie alla memoria immunologica, il sistema immunitario è in grado di sviluppare una risposta specifica ed efficace in tempi brevi quando entra in contatto con il microrganismo per cui è stata indotta l’immunità. Ma quanto dura questa immunità? Di nessun vaccino si può affermare con certezza che sia permanente, che duri per tutta la vita. Esistono troppi fattori che la influenzano, e pochi (si esegue un prelievo di sangue prima della vaccinazione, ed un secondo prelievo 2-6 settimane dopo aver inoculato il vaccino; viene valutata la sieroconversione in base alla proporzione di persone che presentano anticorpi dopo la vaccinazione). Le caratteristiche specifiche del microrganismo di cui è costituito il vaccino, le proprietà biochimiche della preparazione, la presenza di adiuvanti, e poi il calendario vaccinale, cioè le dosi, gli intervallo di tempo tra le somministrazioni, l’età del bambino provocano una risposta di diversa entità e durata, impossibile da determinare con certezza. studi di sieroconversione Infine incide in maniera importante la situazione epidemiologica della malattia che si vuole prevenire. Gli studi di efficacia disponibili si riferiscono quasi sempre a situazioni e tempi in cui la malattia contro cui si vaccina, esisteva ancora. Dopo diversi anni dall’introduzione di una vaccinazione su ampi strati di popolazione, i microrganismi contro i quali si vaccina circolano meno o per niente e vengono quindi a mancare i richiami naturali della risposta immunitaria. Richiami che, nei primi anni in cui si intraprende una vaccinazione, esistono ancora, poi, giocoforza, diminuiscono. I risultati di durata dell’efficacia protettiva visti in precedenza, possono non valere dopo alcuni anni. Sarebbero necessarie continue verifiche per vedere cosa sta succedendo. È significativo quanto accaduto in USA con il vaccino antivaricella. La vaccinazione fu introdotta a metà degli anni ’90 con una singola dose somministrata intorno ai 2 anni di età. I dati allora disponibili affermavano che la durata della protezione potesse essere di circa 20 anni. Ma a distanza di 3-4 anni, sono state segnalate epidemie anche tra i vaccinati. Allora si è cambiato tutto: ad oggi vengono raccomandate almeno due dosi, ma c’è già chi ritiene necessario un ulteriore richiamo in età adulta/anziana. Gli studi sulla lunga durata protettiva della vaccinazione sono stati smentiti dalla pratica clinica. Nel 1989, i ( ) affermarono che: Centers for Disease Control and Prevention CDC Tra bambini in età scolastica, le epidemie di morbillo si sono manifestate in scuole con un livello di vaccinazioni maggiore del 98%. Sono avvenute in tutte le parti del Paese, anche dove per anni non si erano riscontrati casi di morbillo. I CDC hanno anche riportato un’epidemia di morbillo in una popolazione vaccinata al 100%. In USA, il 90% dei 1.300 casi di pertosse che sono stati registrati nel 1986 si sono avuti in soggetti “ ” e anche il 72% dei casi di pertosse, durante l’epidemia del 1993 a Chicago, aveva regolarmente completato la vaccinazione antipertossica . Anche per il vaccino antitetanico le conclusioni non sono certe. Si pensa che, dopo aver eseguito correttamente il ciclo di base, la protezione sia molto prolungata nel tempo. Ma non si sa con precisione quanto. adeguatamente vaccinati 5 Il cambiamento epidemiologico indotto dalle vaccinazioni antipneumococco sta provocando un fenomeno preoccupante, come vedremo più dettagliatamente nel capitolo “le meningiti”. Ancora una volta dobbiamo concludere che le conoscenze sono limitate e parziali. Note Gava R. . Edizioni Salus Informorum, Padova, 2006, pag. 30. 5 Le vaccinazioni Pediatriche