CAPITOLO XIII Il recupero del ritardo di crescita dello scheletro del viso. L'approccio meccanio uando spuntano gli incisivi permanenti, il bambino imbocca la strada che lo condurrà verso l’età adulta, inizia a prendere forma la struttura definitiva del viso, della schiena e dell’arco plantare; le ossa si irrigidiranno sempre più e perderanno quella estrema plasticità tipica del bambino piccolo. Rimarchiamo che la forma definitiva del viso (quindi del naso, dei denti, degli zigomi, del profilo ecc.) dipende dal complesso dei movimenti automatici prevalenti della muscolatura interna ed esterna della testa e del collo. Questi muscoli automatici hanno diversi compiti: quelli cui danno la precedenza sono la respirazione e l’espressione delle emozioni. Q Se il bambino ha passato i primi cinque anni della sua vita a respirare con la bocca aperta, la forma che prenderà il complesso delle ossa del suo viso sarà molto diversa rispetto a quella che avrebbe avuto se avesse respirato con il naso a bocca chiusa. In particolare è possibile notare un ritardo nello sviluppo della parte naso-mascellare del massiccio facciale: il palato, la base del naso, si presentano sottosviluppati sia in senso frontale (ossia visti da davanti), sia in senso sagittale (ossia visti di profilo). Gli apparecchi espansori vengono utilizzati dai dentisti proprio per recuperare il ritardo di crescita in senso frontale. Di fatto però questi bambini crescono poco anche sul piano anteroposteriore (ossia osservando il soggetto di profilo), e questo per un effetto dovuto allo stiramento dei tessuti molli. Per respirare meglio, infatti, la testa viene reclinata all’indietro con un accorciamento della cute occipitale per contrazione della muscolatura sottostante, e un allungamento della cute facciale, che ricopre i mascellari. L’allungamento di questo tratto della cute determina anche una compressione modesta dello scheletro della faccia, inducendo un rallentamento o addirittura una vera e propria inibizione della crescita in senso anteroposteriore dello scheletro facciale. Ecco che la modifica dello stato di stiramento della cute che ricopre i mascellari, attraverso l’uso di apparecchi propulsori mandibolari, la tecnica del cerotto o, semplicemente, l’acquisizione dell’abitudine a respirare col naso a bocca chiusa, fa ripartire la crescita anteroposteriore dello scheletro facciale nei bambini respiratori orali, normalizzandone l’estetica del profilo e aumentandone la profondità. Moltissimi di questi bambini, non avendo potuto completare in modo opportuno l’esperienza dell’allattamento materno, imparano a utilizzare dei surrogati emotivo-muscolari, che possono essere il ciuccio, il dito, ma soprattutto il labbro. Il succhiamento del labbro, che è il corrispettivo labiale del prolasso linguale, è il marchio dell’insufficienza qualitativo-quantitativa dell’esperienza dell’allattamento materno e, almeno qui in Italia, si accompagna alle malocclusioni più frequenti. La stessa persona “succhiatrice di labbro”, a sinistra cresciuta respirando col naso a bocca chiusa (A), a destra cresciuta respirando a bocca aperta (B) (da notare la mancata crescita anteroposteriore del viso dovuta allo stiramento della cute del volto, come anche l’allungamento verticale dello scheletro della faccia). Di seguito, ancora la stessa persona cresciuta invece senza succhiare il labbro, respirando col naso a bocca chiusa (C). (Immagini tratte da Introduction to orthodontics , Dolphin Imaging). In Medicina Funzionale esiste un concetto chiave: . Ciò significa che la degli organi e del corpo in generale è dipendente dall’insieme delle che essi svolgono e dalla modalità di svolgimento delle stesse. Per questo, la forma di organi collegati in modo diretto (polmoni) o indiretto (tutto il complesso otorinolaringoiatrico e facciale in generale) alla respirazione, dipende e si struttura in base al tipo di respirazione stessa. la forma e la funzione hanno un rapporto indissolubile forma funzioni Per capire meglio questo concetto consideriamo la forma che nel tempo acquisiscono le nostre scarpe: notiamo che l’angolo esterno del tallone è sempre più consumato. Perché? Perché la funzione del camminare prevede che il primo punto del piede che si appoggia nel compiere un passo sia proprio quello. Dopo la nascita degli incisivi permanenti, diventa sempre più difficile ripristinare la respirazione con il naso a bocca chiusa: non solo per il fatto che sono sempre più gli anni durante i quali il bambino ha respirato a bocca aperta (la memoria neuromuscolare e gli schemi di movimento si consolidano col passar del tempo), ma anche perché . la struttura ossea e la tensione dei muscoli automatici si conformano per rendere automatica la respirazione a bocca aperta, non quella col naso. Si cristallizza un circolo vizioso forma-funzione dal quale non si torna più indietro, soprattutto se portato avanti fino ai margini dell’adolescenza Per questo motivo, dai 5-6 anni in poi, è necessario anche un intervento di tipo meccanico, volto a modificare la forma e recuperare il ritardo/alterazione di crescita delle strutture facciali. Ciò servirà a rendere più facile la riacquisizione della giusta funzione, che dovrà essere raggiunta entro i 10-12 anni, con la permuta dei secondi premolari permanenti. Si impiegano a questo fine (versioni opportune delle cosiddette “macchinette” per i denti), il cui obiettivo non è quello di spostare i denti, ma quello di modificare il volume delle ossa mascellari (il palato, la base del naso) non solo in senso frontale, ma anche sagittale. Questi apparecchi dovranno recuperare il ritardo di crescita delle ossa mascellari nel più breve tempo possibile senza necessariamente modificare l’orientamento dell’asse dei denti: dovranno cioè appoggiarsi ai denti e usarli come leve per produrre l’espansione desiderata delle ossa mascellari. Ciò, oltre a ottimizzare i volumi ossei, permetterà la regolarizzazione fisiologica delle tensioni relative della pelle e dei muscoli automatici del viso, del collo, delle labbra, delle guance e della lingua, dando all’individuo la migliore opportunità di recuperare la giusta respirazione nel modo più facile e nei tempi più brevi possibili. apparecchi ortopedici funzionali intraorali In altre parole, poiché il prolasso linguale impedisce al viso di crescere in senso sagittale, si crea in modo artificiale questa crescita anteroposteriore, così che la lingua ritrovi lo spazio necessario per spostarsi in avanti. L’obiettivo del trattamento: recuperare la profondità del viso e il ritardo di crescita anteroposteriore innescato dal prolasso linguale e dalla respirazione orale ( A ). In questo modo si acquisisce lo spazio per normalizzare la postura della lingua e della mascella inferiore, aumentando anche lo spazio (in neretto) per poter respirare col naso a bocca chiusa ( B ) . La finalità del trattamento ortopedico con questi apparecchi non è solo ortodontica (indirizzata alla “normalizzazione” dell’allineamento e dell’orientamento dei denti a scopo estetico). Per questo motivo è importante che il trattamento venga iniziato il prima possibile, a 5-6 anni, non a 12, e che gli apparecchi vengano portati per tutto l’arco delle 24 ore. Per “dimenticare” la memoria neurologica di uno schema motorio alterato è infatti necessario evitare la minima occasione di tornare nella posizione che si vuole evitare, finché il nuovo schema motorio non sia stato acquisito. Per il corpo è molto più facile ricordare e riprodurre uno schema motorio consolidato piuttosto che apprenderne uno nuovo. In queste immagini gli stessi individui respiratori orali e “succhiatori di labbro inferiore”, prima e dopo il superbo lavoro ortopedico funzionale di un nostro maestro, il Prof. John Mew ( www.orthotropics.com ). La terapia meccanica ortopedica, così come nel caso di quella chirurgica, spesso non è sufficiente al ripristino della corretta funzione respiratoria. Non basta espandere il palato o togliere le adenoidi per garantirsi una giusta respirazione. Sono moltissimi i casi in cui, dopo questi interventi, i bambini mantengono la loro postura alterata con le labbra semiaperte. Ciò presta il fianco alla cosiddetta recidiva, per cui il palato, una volta tolto l’apparecchio, si restringe nuovamente o l’adenoide escissa ricresce parzialmente. Per questo è essenziale far precedere questi trattamenti da uno specifico addestramento neuromuscolare almeno di tipo cognitivo-comportamentale (terapia miofunzionale), meglio se mirato anche al recupero delle funzioni automatiche durante il sonno (tipo tecnica del cerotto). Lo stesso addestramento dovrebbe proseguire subito dopo l’intervento meccanico (quindi appena smesso l’apparecchio ortopedico funzionale o all’indomani dell’adenotonsillectomia), per favorire il rapido recupero delle funzioni fisiologiche, facilitato dai maggiori volumi a disposizione per il passaggio dell’aria attraverso il naso. (a cura della fisioterapista e osteopata Maria Antonietta Bonanno) La terapia cranio sacrale La terapia cranio-sacrale ha lo scopo di riequilibrare il sistema craniosacrale composto da: ossa craniche, meningi, sistema nervoso centrale, liquor e osso sacro. Il corretto funzionamento del cervello e del midollo spinale, degli organi di senso come gli occhi e le orecchie, degli organi interni e dei visceri, può infatti essere condizionato anche da minime variazione nella corretta postura delle strutture che appartengono a questo sistema. L’individuazione e la comprensione della fisiologia relativa a questo particolare distretto del nostro corpo sono piuttosto recenti e risalgono a circa 40 anni fa, grazie al lavoro svolto negli Stati Uniti dal College of Ostheopatic Medicine della Michigan State University. Il trattamento consiste in delicatissime manipolazioni, tanto che nei bambini è possibile applicare la terapia cranio sacrale sin dai primi giorni di vita. In alcuni ospedali, in Francia e negli Stati Uniti, dopo il parto, prima della dimissione del neonato, viene effettuata una valutazione della posizione delle ossa cranio-sacrali. La manipolazione permette di riportare il più possibile in posizione fisiologica il setto nasale, il palato, le ossa zigomatiche; agisce sull’innervazione della lingua e sulla risoluzione della disbiosi intestinale da compressione del nervo vago e, di conseguenza e in parallelo con una dieta opportuna, anche sul superamento delle reazioni infiammatorie e allergiche che investono le mucose. Riequilibra la postura. Il contributo della terapia cranio-sacrale nel trattamento del bambino respiratore orale è tanto più decisivo quanto più avviene in tenera età. In età neonatale, o fino ai 3-4 anni, un programma di trattamenti ben impostato dal terapeuta può sbloccare situazioni che altrimenti finirebbero per cristallizzare atteggiamenti morfofunzionali patologici. Nel bambino respiratore orale di 5 anni, lo scheletro respiratorio si trova già in una condizione di ritardo di crescita sia sul piano frontale, sia sagittale. Questo ritardo va recuperato il più in fretta possibile, così da permettere alla funzione respiratoria nasale di ripartire ben prima del termine della crescita. E questo è il compito dell’ortodonzia posturale. Tuttavia, l’esperienza insegna che la terapia cranio sacrale può accelerare i tempi di riuscita dell’intervento ortodontico se lo precede con una serie di trattamenti. È peraltro inevitabile che ogni intervento meccanico come l’ortodonzia provochi compensi posturali e morfostrutturali. Per questo è importante abbinare e far seguire la terapia cranio-sacrale all’ortodonzia posturale, per consentire un più rapido recupero dallo stress che causa il contatto con le apparecchiature ortodontiche.
