CAPITOLO VI Tonsille, adenoidi e prolasso posturale della lingua ra i concetti importanti introdotti dal medico e dentista francese Pierre Robin, vi è quello di . F confluente vitale funzionale Il confluente vitale funzionale non è una creazione arbitraria, bensì un’organizzazione anatomica e funzionale completa che esiste in tutti i vertebrati. Dal punto di vista strutturale esso è compreso fra due sezioni ossee: la mandibola e la colonna vertebrale da una parte, il massiccio cranio-facciale dall’altra. La mandibola e la colonna cervicale sono mobili sul massiccio cranio-facciale, e . Questa cavità è quello che chiamiamo . questo movimento reciproco permette di variare la forma e il volume della cavità individuata dai suddetti elementi ossei confluente vitale funzionale Nel confluente vitale convergono le vie aeree e le vie digestive generali, le vie circolatorie e nervose che vanno e vengono dal cranio. Insomma, attraverso questo spazio passa tutto ciò che serve a nutrirci, a mantenerci in vita, e a collegare la testa al resto del corpo. Il confluente vitale riveste nell’uomo un’importanza particolare a causa della sua stazione eretta, che ha come effetto la trazione verso il basso di tutti gli organi mobili, a causa della gravità. Proprio nell’uomo, che vive in piedi, l’equilibrio complessivo di tutti gli organi interni non è assicurato dalla presenza di legamenti sospensori, quanto piuttosto dalla collocazione e dalla spinta reciproca degli stessi organi interni. Diventa strategica la tensione e la tonicità dei tessuti connettivi e muscolari che compongono e rivestono gli organi, perché queste proprietà assicureranno la qualità dell’equilibrio: se il tono e la tensione dei tessuti sono adeguati, allora l’equilibrio complessivo, o postura, è a sua volta fisiologico. Ogni riduzione o accentuazione del tono e della tensione provocheranno, invece, una deformazione reciproca degli organi interni, cosa che inevitabilmente produrrà una compressione e quindi un ostacolo alla libera circolazione dei fluidi vitali che arrivano nel confluente vitale. Gli organi in esso contenuti sono, dall’alto in basso: le fosse nasali; la cavità faringea alta o naso-faringe; la cavità faringea media o bucco-faringe; la base faringea o laringo-faringe, che corrisponde alla zona di comune passaggio delle vie aeree e digestive; infine, la parte superiore della laringe e dell’esofago. Il confluente vitale funzionale in un individuo con normale postura del massiccio cranio-facciale sulla colonna cervicale e sulla mandibola. La lingua non ostruisce il confluente vitale funzionale (tratteggiato ). Nella regione del confluente vitale, che poi è la regione alta del collo, passano dunque tutti i nervi e i vasi sanguigni relativi alle funzioni vitali più importanti. La postura del collo, in quest’ottica, diventa la postura regionale più strategica del corpo, e va preservata nella sua fisiologia, sorvegliandola durante la crescita e sostenendola per tutta la vita. La compressione dei nervi e dei vasi di questa regione è all’origine di molte disfunzioni e patologie generali, nonché dell’aggravamento di altre, sviluppate in distretti del corpo più lontani. Per esempio, l’ostruzione parziale dell’arteria tiroidea, dovuta all’alterazione posturale del confluente vitale, ha come conseguenza un funzionamento rallentato della tiroide. Molti bambini respiratori orali, in particolare quelli del tipo “rallentato” (si veda identikit del cap. 8), sono tali in risposta alla condizione di ipofunzionamento della loro tiroide, innescato da questo meccanismo. Il disturbo nella circolazione venosa e/o linfatica, che si origina per i medesimi motivi, ha come conseguenza l’accumulo dei rifiuti metabolici raccolti a monte dell’ostruzione. Anche questa condizione può contribuire alla caratteristica pigrizia o torpore dei bambini respiratori orali di tipo “rallentato”. Le diverse posizioni delle parti ossee che delimitano il confluente vitale allargano o diminuiscono il volume in esse compreso. In questo modo, il confluente vitale diventa più grande o più piccolo, più voluminoso o più ristretto. Il suo restringimento implica la riduzione dello spazio a disposizione per il passaggio dell’aria inspirata. Quando il cranio è inclinato in avanti (flessione), la presenza della mandibola tende a ridurre lo spazio a disposizione per il passaggio dell’aria; viceversa, se il cranio si inclina all’indietro (estensione), lo spazio per far passare l’aria si apre. . Il cranio si inclina in avanti (flessione): a bocca chiusa il complesso mandibolalingua si avvicina alla colonna cervicale e comprime il confluente vitale funzionale. L’aria inspirata ha difficoltà a passare A. . Il cranio si inclina all’indietro sulla colonna cervicale (estensione): a bocca chiusa il complesso mandibola-lingua si sposta in avanti e decomprime il confluente vitale funzionale. L’aria inspirata passa più facilmente Se prendiamo quest’ultima immagine e la capovolgiamo, avremo un’idea del motivo per cui i bambini respiratori orali dormono volentieri con la testa inclinata all’indietro, ossia iperestesa. In questo modo ottengono maggiore spazio per respirare quando sono in posizione orizzontale, durante il sonno. B. . . Durante il sonno in posizione orizzontale l’iperestensione della testa assicura il passaggio dell’aria attraverso il confluente vitale funzionale Alla mandibola è attaccata la lingua. È evidente il ruolo strategico della postura della mandibola: a seconda che essa sia posizionata in avanti o indietro, avremo una posizione più avanzata o arretrata (prolasso posturale) della lingua, ciò che determina la compressione o la liberazione del confluente vitale La postura arretrata della mandibola spinge indietro il pavimento del cavo orale e la base della lingua, in direzione della colonna cervicale, occludendo così lo spazio per il passaggio dell’aria inspirata. Si determina, in questo modo, l’occlusione respiratoria , che si contrappone all’occlusione di cui parleremo fra breve, ossia quella legata all’espansione delle adenoidi, e che chiude lo spazio di passaggio dell’aria a livello della cavità faringea alta. bassa alta Osserviamo, all’interno del confluente vitale, la differenza di spazio a disposizione per il passaggio dell’aria in un individuo con normale postura cervicale, craniale, mandibolare, a bocca chiusa, e in un individuo con postura mandibolare arretrata e compressione della lingua contro la colonna cervicale: ! nella stessa condizione di bocca chiusa, il passaggio dell’aria inspirata è, di fatto, impossibile Vediamo infatti che nell’individuo con mandibola arretrata, a causa del prolasso (postura arretrata) della lingua, sia questa che l’epiglottide finiscono quasi per appoggiarsi alla parete posteriore del confluente vitale. C. . Un individuo con postura fisiologica a bocca chiusa: il confluente vitale funzionale non risulta compresso e l’aria inspirata può raggiungere la trachea D. . Un individuo respiratore orale e succhiatore di labbro inferiore a bocca chiusa: per la compressione del confluente vitale funzionale da parte del complesso mandibola-lingua, il passaggio in trachea dell’aria inspirata, a bocca chiusa, risulta impossibile A. . L’individuo con mandibola arretrata e prolasso linguale a bocca chiusa non può respirare: la lingua si chiude sull’epiglottide che a sua volta blocca l’accesso alla trachea B. . Per questo motivo, il bambino sulla destra apre la bocca: ciò modifica la posizione reciproca di vari muscoli, sollevando la lingua, cosicché l’aria inspirata possa passare fino alla trachea L’unico modo affinché un individuo (D) con una simile postura mandibolare possa respirare è aprendo la bocca e inclinando il cranio all’indietro (estensione). Pertanto, da un punto di vista anatomico, è il prolasso linguale dovuto alla postura arretrata della mandibola che costringe i bambini a respirare a bocca aperta. Nel senso che, quando la loro bocca è chiusa, sono chiuse anche la laringe e la trachea. . La respirazione a bocca aperta non è, pertanto, conseguenza esclusiva della più nota ostruzione alta, rino-faringea, ma è anche l’inevitabile risultato del prolasso o postura arretrata della lingua ). Con questo si spiega anche perché molti bambini, dopo la rimozione chirurgica delle adenoidi o l’espansione ortodontica del palato, continuano a respirare a bocca aperta e si mettono nelle condizioni di farsi ricrescere le adenoidi o restringere di nuovo il palato (recidiva D. . Rapporto tra prolasso linguale/mandibola arretrata, adenoidi e respirazione orale. Il prolasso linguale determina la predisposizione sia alla crescita delle adenoidi, sia alla respirazione a bocca aperta E. ). Se rimuoviamo le adenoidi con un intervento chirurgico, il bambino continuerà a respirare a bocca aperta perché permane il prolasso linguale e la mandibola arretrata. Questa stessa condizione predispone il bambino alla ricrescita delle adenoidi (recidiva F. Quando la respirazione orale è dovuta solo alla presenza delle adenoidi, senza prolasso linguale (caso infrequente ma possibile: magari perché il bambino ha ricevuto un addestramento al recupero della respirazione nasale a bocca chiusa, e indossa un apparecchio ortodontico posturale che favorisce la propulsione mandibolare), l’escissione chirurgica delle adenoidi è sufficiente a interrompere la respirazione orale Il passaggio dalla respirazione nasale a quella orale si ha, pertanto, quando la postura linguale si è stabilizzata in posizione arretrata e quando il volume delle adenoidi e/o delle tonsille ha superato un certo livello di sicurezza, oltre il quale diventa più facile e spontaneo far transitare l’aria attraverso la bocca piuttosto che attraverso le narici. Soprattutto le adenoidi si trovano infatti proprio dove l’aria inspirata, dopo aver attraversato il naso, si riversa nella faringe, raggiungendo da qui la laringe e la trachea. ). La posizione delle adenoidi, nel punto in cui il tragitto percorso dall’aria inspirata da orizzontale (naso) si fa verticale (faringe Il legame tra i fenomeni linfatici e lo sviluppo della respirazione orale è noto da sempre. Ricordiamo che il viso tipico del bambino che respira a bocca aperta viene definito col termine di “ ”. Nella prima metà del ’900, questo tipo di bambini veniva classificato come “linfatico” e in seguito, fino agli anni ’80 del ’900, come “catarrale”. facies adenoidea I meccanismi di espansione delle strutture linfatiche in oggetto sono soprattutto due: da un lato, abbiamo la e delle strutture molli associate (soprattutto il velo del palato); dall’altro, l’ che, a causa delle alterazioni digestive, è nel frattempo aumentato in quantità e cambiato in qualità. Tonsille e adenoidi sono in sostanza dei linfonodi, cioè stazioni di stoccaggio e regolazione del flusso linfatico. Il torrente linfatico è la nostra fognatura, e i linfonodi sono come centrali di regolazione o “semafori” della fognatura stessa. È importante che non si congestionino. La congestione può avvenire sia perché si riduce la capacità di espulsione della linfa da parte del linfonodo, sia perché troppa linfa lo raggiunge in poco tempo ed esso non fa in tempo a effettuare il drenaggio. compressione meccanica che ostacola sia il passaggio dell’aria in trachea per ostruzione del confluente vitale, sia il drenaggio linfatico di tonsille e adenoidi. Questi due eventi hanno origine dal cambiamento della postura della lingua accumulo di linfa Abbiamo detto che se la portata del biberon è eccessiva, e il latte esce dalla tettarella troppo velocemente, il bambino sarà costretto a utilizzare la lingua per regolarne il flusso, e si abituerà così a una postura della lingua più arretrata del normale. Si assisterà, di conseguenza, a una riduzione di spazio e a una compressione di tutti gli organi molli che si trovano in posizione posteriore rispetto alla lingua, fra cui il velo del palato, le tonsille e le adenoidi. La compressione di queste ultime strutture, che raccolgono e favoriscono la fuoriuscita della linfa, ne riduce la capacità di drenaggio. Avremo così un ingorgo del linfonodo per riduzione della capacità di espulsione della linfa. Nel prossimo capitolo parleremo in modo più particolareggiato delle conseguenze della cattiva digestione; una di queste è il riversarsi eccessivo, nel torrente linfatico, di materiali di scarto provenienti dall’incompleto metabolismo digestivo degli alimenti ingeriti. Ciò produce un’ostruzione dei linfonodi, a causa dell’eccessiva quantità e viscosità della linfa prodotta, tanto da superare le loro capacità di drenaggio. Le adenoidi si gonfiano, dunque, impedendo il passaggio dell’aria inspirata dal naso alla faringe. Quando questo gonfiore supera un certo stadio, il bambino sarà obbligato a respirare con la bocca aperta. Quando l’ipertrofia adenoidea raggiunge o supera il 75 % si innesca la respirazione a bocca aperta L’innesco di un circolo vizioso Abbiamo visto come, a causa della sostituzione del seno materno con surrogati e dell’alimentazione inappropriata e superiore ai reali bisogni del bambino, si assista a un adeguamento disfunzionale del sistema digerente, del sistema linfatico e immunitario, degli schemi di respirazione e, come conseguenza, anche della postura generale del corpo. Il diaframma, muscolo automatico decisivo nell’inspirazione, che separa il sistema digerente dal complesso cardiorespiratorio, viene costretto ad assumere una posizione sollevata. L’equilibrio della testa sul collo si modifica anch’esso. I muscoli del viso assumono un atteggiamento che favorisce il passaggio dell’aria inspirata attraverso la bocca. Tutto il corpo, insomma, assume un comportamento d’emergenza, “come se” fosse costretto a nutrirsi troppo in fretta senza masticare e senza digerire, e “come se” fosse costretto a respirare in maniera superficiale, e frettolosa, come quando si ha il fiatone. . Si innesca, in questo modo, un circolo vizioso che, se non interrotto per tempo, durerà tutta la vita. Questo stato di cose può durare alcuni minuti, non certo degli anni, soprattutto se sono gli anni più importanti, quelli dedicati alla crescita del bambino Sulla destra il diverso conformarsi del cranio sia in senso verticale sia orizzontale, della colonna cervicale, il diverso equilibrio della testa sul collo nell’individuo che respira a bocca aperta. Sulla sinistra l’individuo che respira col naso a bocca chiusa (Gent. concess. Prof. John Mew, www.orthotropics.com ).
