capoitolo xv Il futuro della relazione ostetrica-ginecologo Il bisogno di essere radicali evoluzione verso un atteggiamento biodinamico implica dei cambiamenti necessariamente radicali, nel vero senso della parola, cioè il problema va affrontato alla radice. Alla radice del problema c’è il controllo medico della nascita, moderna variante di controllo culturale. Questo controllo medico è una forma di corruzione del ruolo della medicina. Il ruolo della medicina in generale – e della ginecologia ostetrica in particolare – in origine era limitato alla prestazione di cure in situazioni patologiche o anormali. Non includeva il controllo di processi fisiologici. Nel ventesimo secolo, gravidanza e parto sono entrati per la prima volta sotto il dominio della medicina. È così che una meravigliosa operazione di emergenza – il taglio cesareo – è diventata uno dei modi più comuni di partorire. È così che un farmaco utile per curare certe anomalie durante la progressione del travaglio – l’ossitocina sintetica – è diventato la base di quello che chiamiamo “gestione attiva del travaglio”. È anche così che un trattamento efficace in caso di dolore patologico – l’anestesia peridurale – è diventato compatibile con la definizione di “parto normale”. Il controllo medico del parto ha rafforzato la comune incapacità di pensare a lungo termine e in termini di civilizzazione. Ha soffocato la voce delle donne che si sentivano visceralmente attratte verso modi di partorire alternativi a quello industrializzato. Ci fa capire il divario fra le richieste espresse da alcune donne in gravidanza e il punto di vista di gran parte dei professionisti della salute: quelli che non capiscono come mai esistano ancora donne che preferiscono affrontare la sofferenza e lo stress del travaglio nell’era del cesareo programmato su richiesta, dell’anestesia peridurale e delle infusioni di ossitocina sintetica. Ogni evoluzione verso un atteggiamento biodinamico ci porta attualmente, prima di tutto, a rimettere in causa il ruolo della ginecologia ostetrica e la sua ragion d’essere. L’ Verso una ginecologia autentica È sufficiente dare un’occhiata a qualche dato statistico per rendersi conto del perché i ginecologi dell’era industriale non possono, in generale, essere considerati degli esperti affidabili in situazioni inusuali, strane o patologiche. Prendiamo come esempio gli Stati Uniti, che hanno sempre preceduto gli altri Paesi nel processo di industrializzazione del parto. Negli Stati Uniti, il numero di ginecologi è di circa 38.000, per circa 3.800.000 parti all’anno. Questo significa che un ginecologo medio sarà responsabile di circa 100 parti all’anno. I ginecologi moderni sono quindi per lo più professionisti generici, piuttosto che medici esperti di situazioni insolite. Hanno una pericolosa mancanza di esperienza. Ad esempio, un tipico ginecologo americano affronterà circa un parto gemellare all’anno. Gli ci vorranno cinque anni di pratica per trovarsi di fronte ad una distocia di spalle (cioè quando il bambino si trova bloccato a livello delle spalle), dieci anni per imbattersi in una vera placenta previa (cioè quando il bambino non riesce a uscire perché la placenta occupa l’uscita del canale del parto) e una intera carriera per assistere a un caso di vera eclampsia. Nel caso in cui si dovesse ritrovare a dover eseguire un cesareo per una “presentazione di spalle”, dovrebbe adattare la propria tecnica in base alla lettura di testi specializzati, perché si tratta di una situazione rara che probabilmente non gli è mai capitata prima. Nel reparto maternità dell’ospedale dove lavoravo, in Francia, ero responsabile di circa 1.000 parti l’anno, con sei ostetriche. Ho sempre avuto l’impressione che fosse il numero ideale per mantenere una esperienza sufficiente. Il prerequisito fondamentale per il superamento del parto medicalizzato mediante un atteggiamento biodinamico è quindi una significativa riduzione del numero di ginecologi. Gli esperti del futuro, altamente specializzati, non avranno il tempo per esercitare il loro controllo su ogni parto, ma saranno piuttosto al servizio delle donne e delle ostetriche, e faranno la loro comparsa sulla scena del parto solo in seguito ad una esplicita richiesta. Un’occhiata alle cifre Una forte diminuzione del numero dei ginecologi deve essere senza dubbio controbilanciata da un incremento adeguato del numero delle ostetriche, e ciò implica che alla fase della presa di coscienza ne seguirà una di transizione. Poiché è in gran parte questione di cifre, non possiamo pensare che sia possibile cambiare dall’oggi al domani i rapporti numerici fra ostetriche e ginecologi: il periodo di passaggio potrebbe durare decenni. La transizione dovrebbe essere più facile e rapida nei Paesi in cui il numero delle ostetriche è già relativamente alto e quello dei ginecologi relativamente modesto. È interessante notare che proprio questi Paesi possiedono i migliori dati statistici. Ad esempio in Svezia ci sono circa 6.000 ostetriche per circa 9 milioni di persone (negli Stati Uniti le ostetriche sono circa 5.000 per l’intera popolazione!), e un numero relativamente basso di ginecologi. In Svezia i dati statistici sul parto sono i migliori del mondo occidentale, con un numero basso di cesarei che si mantiene relativamente stabile nel tempo (circa 11% negli ultimi 20 anni). In Olanda, l’80% delle ostetriche sono libere professioniste. Quando una donna rimane incinta, di solito la prima cosa che fa è quella di rivolgersi a un’ostetrica. Il ruolo dell’ostetrica è quello di valutare e decidere se, durante la gravidanza e/o il parto, c’è bisogno che la donna si rivolga ad un medico. Tuttavia, l’ostetrica non deve render conto a nessun medico. Durante il travaglio, la madre e l’ostetrica possono decidere di rimanere a casa e il tasso dei parti domiciliari è di circa il 30% (è sotto al 2% in tutti gli altri Paesi industrializzati). Attualmente, meno del 10% di donne deve ricorrere all’anestesia peridurale e il tasso di tagli cesarei è dell’ordine del 10%, il più basso dell’Europa Occidentale. In Giappone, paese dove esistono molte ostetriche, non si sono mai sviluppati enormi reparti-maternità con migliaia di nascite all’anno, una delle principali caratteristiche dell’industrializzazione del parto. Il numero medio di nascite in un ospedale giapponese è di circa 500 all’anno. Il Giappone ha il tasso più basso del mondo di “mortalità perinatale” (numero di bambini che muoiono entro la prima settimana di vita, dopo una gestazione di almeno sei mesi), un numero medio di tagli cesarei relativamente contenuto e un ricorso alla peridurale ancora più basso che in Olanda. Questi paragoni fra Paesi diversi suscitano molti commenti e domande. Indicano chiaramente che, generalmente, i parti sono più facili nei Paesi in cui il medico resta in disparte. Per quello che riguarda la nascita, c’è una disparità tale fra Paesi con standard di vita equivalenti che presto sorgeranno spontanee alcune domande inevitabili. La ricerca dovrà occuparsi dell’evoluzione delle caratteristiche culturali relative a come vengono al mondo i bambini. Ci si può già chiedere, ad esempio, perché mai le strade di Amsterdam sono più sicure di quelle di Parigi, e perché l’Olanda detiene il record fra i Paesi occidentali per il più basso numero di aborti, di detenzioni e di gravidanze in adolescenza, con tassi di tossicodipendenza relativamente bassi nonostante la vendita libera di hashish e marijuana. Un paragone simile dovrebbe anche aiutarci a comprendere che il divario fra i Paesi tenderà ad aumentare, se non si ricorrerà presto a rimedi drastici. Nei Paesi con poche ostetriche, e quindi con un ben radicato controllo medico sul parto, molte delle ostetriche sono nate e hanno esse stesse partorito in un ambiente industrializzato. Non hanno esperienza personale, “viscerale” di parto in condizioni fisiologiche. Questo ci porta a interrogarci sulla natura dell’ostetricia autentica. Verso un’ostetricia autentica La riscoperta di un’ostetricia autentica è qualcosa di più di una semplice questione di cifre, implica una buona comprensione delle motivazioni dell’ostetricia. Dobbiamo costantemente tornare indietro alle domande ispirate da considerazioni basate sulla fisiologia: come può una donna in travaglio sentirsi al sicuro se si sente osservata o giudicata? La presenza di una figura materna può contribuire a soddisfare questi bisogni. Nell’era del parto medicalizzato, l’ostetrica viene percepita come un’infermiera ginecologica, cioè un membro di una équipe medica. Un’ostetrica autentica dovrebbe essere percepita innanzi tutto come una figura materna. Questo ci porta ad un quesito inevitabile all’alba dell’era post-industriale: come dovremmo selezionare le candidate alle scuole di ostetricia? La politica che trasformerà il modo di nascere si ispira ad una semplice osservazione che ben si concilia con considerazioni basate sulla fisiologia: il fatto che una donna abbia partorito per via vaginale, senza interventi e senza farmaci, sarà la probabile garanzia che la sua presenza al parto non metterà a rischio la progressione del travaglio. L’aspetto cruciale dei rimedi drastici a cui dovremmo ricorrere è proprio il criterio di selezione delle studentesse in ostetricia. I criteri attualmente usati vanno messi totalmente in discussione: il prerequisito essenziale per entrare in una scuola di ostetricia dovrebbe essere una esperienza personale di parto non medicalizzato. Ricordiamo che nella maggior parte delle società tradizionali, l’ostetrica è una madre o una nonna con molti figli. Le donne con molti figli, solitamente, sono quelle che hanno parti facili. La realizzazione di un simile programma, facile da sintetizzare in una sola frase, è destinata ad incontrare molte difficoltà e dovrà superare prevedibili ostacoli. Il primo grosso ostacolo sarà la consueta reazione all’idea che una ostetrica autentica dovrebbe avere esperienza personale di parto “normale”: tutti reagiscono subito affermando che conoscono ostetriche meravigliose che non hanno figli. Hanno perfettamente ragione. Personalmente ne conosco molte, oltre ad aver assistito io stesso a diversi parti domiciliari anche se, per ovvi motivi, non sarò mai una madre. Il punto però è che dobbiamo prepararci al futuro e che stiamo pensando in termini di civilizzazione. Scegliendo le donne che hanno avuto loro stesse esperienze positive di parto, offriamo una garanzia che nessun altro criterio di selezione può dare. Coloro che hanno il compito di selezionare le aspiranti studentesse di ostetricia devono essere in grado di superare i loro personali conflitti interiori. Devono imparare a guardare lontano. Devono anche mettere da parte molte precedenti dottrine e idee ereditate. Mi è capitato di sentire molti insegnanti di ostetricia – anche in Olanda – dichiarare che preferiscono accettare studentesse giovani che non hanno ancora una famiglia da gestire e che sono ancora relativamente malleabili, non avendo ancora esperienza personale delle faccende della vita. Secondo questi insegnanti, la pratica ostetrica è incompatibile con quella di madre di famiglia. Tutte queste contraddizioni svaniranno gradualmente via via che il numero di ostetriche aumenterà, così che fare l’ostetrica sarà per lo più una professione part-time. È vero che le giovani donne con esperienze formative brevi e uniformi possono poi più facilmente andare orgogliose della loro alta specializzazione tecnica. L’ostetrica autentica dovrebbe essere prima di tutto una “donna saggia” (in francese, il termine che indica l’ostetrica è proprio , cioè “donna saggia”). La donna saggia è una figura opposta rispetto a quella del tecnico, prigioniero della propria stessa specializzazione. sage-femme Dopo interi decenni di industrializzazione del parto, ci sarà almeno un altro ostacolo all’adozione di questi criteri selettivi completamente nuovi. Dobbiamo renderci conto che in numerosi Paesi il numero di donne che ha un’esperienza positiva di parto vaginale non medicalizzato è già bassissimo. Questo accade precisamente in quei Paesi dove è urgente il bisogno di creare nuove scuole di ostetricia e di selezionare tante potenziali ostetriche autentiche. Per interrompere questo circolo vizioso, è necessaria una politica che incoraggi le rare donne che hanno partorito da sole a divenire ostetriche, almeno per un certo periodo della loro vita. Queste considerazioni sul futuro della relazione ostetricia-ginecologia ci portano ad invertire l’ordine delle preoccupazioni principali che l’Umanità dovrà affrontare in un prossimo futuro. Non è consueto dare così tanta importanza alla selezione delle studentesse di ostetricia, come non lo è affermare che coloro che sono deputati alla selezione delle future ostetriche probabilmente hanno una responsabilità maggiore dei più noti leader politici, laddove è in gioco il futuro della civiltà.