CAPITOLO IV Bagnare il letto Albertina, mamma di Marta La notte ho messo ancora il pannolino finché non mi sono assicurata che la mattina rimaneva asciutta, cioè fino quattro anni, l’estate successiva rispetto alla continenza diurna. Le ho lasciato campo libero senza costringerla a nulla e senza forzarla. Capivo che non se la sentiva, aveva paura che dormendo non se ne sarebbe accorta. Adesso che ha sei anni e mezzo, è dolcissimo sentire quei piedini ciabattare durante la notte verso il bagno e sentirla ritornare scalpicciando, zitta zitta, senza bisogno di chiamare nessuno. uando il vostro bambino usa il bagno tutto il giorno, tutti i giorni, con soli rari incidenti, allora potrete considerare completa la sua educazione al vasino. Il controllo della pulizia ha a che fare con le abitudini diurne, lo stare asciutti di notte è tutt’altra cosa. Q Di norma si raggiunge il controllo degli intestini prima che della vescica e la sequenza dello sviluppo avviene generalmente in questo modo: - controllo degli intestini durante la notte; - controllo degli intestini durante il giorno; - controllo della vescica durante il giorno; - controllo della vescica durante la notte . 1 Note Herbert M., 1 Cacca addosso, pipì a letto. Guida al trattamento comportamentale dell’encopresi e dell’enuresi , Ecomind, 2001. Niente punizioni e vergogna L’educazione al vasino non deve avere come obiettivo l’indipendenza notturna: lo sviluppo del controllo notturno della vescica è un processo fisiologico, non si può insegnare e il bambino non lo può controllare. Inoltre è crudele punire tali comportamenti e si finirebbe solo per peggiorare la situazione; può avere come conseguenza che il bambino soffra in silenzio e nasconda il suo pigiama e le sue lenzuola bagnate, fino a traumi psicologici e problemi di sonno più gravi, anche a lungo termine. Nessun bambino sceglie di svegliarsi freddo e bagnato e nessun bambino bagna il letto perché è pigro o disobbediente. Così come per imparare a camminare o a parlare, anche per quanto riguarda la continenza notturna vi è un’ampia gamma di normalità e, come per altre tappe, ogni bambino raggiunge l’obiettivo secondo il suo personale calendario. Non c’è ragione di affrettare il processo. Che l’età per il raggiungimento della continenza notturna sia variabile da bambino a bambino lo dimostrano anche le testimonianze dei genitori che mettono a confronto l’esperienza di più fratelli: V OCI DI MAMME E PAPÀ Ho esperienze diverse con i miei due figli: Matteo, spannolinato a due anni, ha avuto per mesi incidenti diurni e la notte ha tolto il pannolino a quattro anni perché non si bagnava più, ma questo inverno abbiamo comunque avuto periodi con numerosi incidenti notturni. Marco, spannolinato a 18 mesi di giorno e un mese dopo la notte, ha avuto rarissimi incidenti sia di notte che di giorno. Barbara mamma di Matteo e Marco Noi abbiamo esperienze diversissime. Margherita, spannolinata a 21 mesi, ha continuato a lungo a riempire pannolini di notte. Io le ho provate tutte, 1) toglierle semplicemente il pannolino con il risultato che se la faceva addosso e non si svegliava neppure; 2) svegliarla ogni tot per fare la pipì - aaargh! si inviperiva e spesso non voleva nemmeno farla; 3) farle lunghi discorsi prima di andare a letto e così via. Alla fine ha smesso d’improvviso a tre anni, di sua spontanea volontà. Ivan ha due anni da una settimana, spannolinato da un mese, non fa la pipì di notte da mesi e quelle rare volte che gli scappa lo dice. Elisa, mamma di Margherita e Ivan Quando è pronto per stare senza pannolino di notte? Quando il bambino ha iniziato a stare asciutto per una settimana o più, può essere sicuro provare una notte o un riposino senza pannolino. All’inizio preparatevi per incidenti occasionali. Una buona idea è quella di mettere una tela cerata (la trovate in vendita in qualsiasi negozio per bimbi) sul letto e coprire il tutto con un ulteriore lenzuolo in modo che in caso di incidenti il cambio sia più facile. Tenete a portata di mano due pigiami di riserva. Alcuni bambini sembrano capire quando c’è un pannolino sul loro culetto, quindi usano quello anziché segnalare la pipì durante la notte o nel primo mattino. Se il bambino è indipendente durante il giorno e pensate sia pronto per stare senza pannolino di notte, provate a dargli una possibilità, se lui è d’accordo. Per la notte ho aspettato di trovare il mio bambino con il pannolone asciutto al mattino per diversi giorni di fila, prima di toglierlo definitivamente, il che è avvenuto spontaneamente verso i tre anni e da allora non ha mai bagnato il letto, qualche goccia sul pigiama di tanto in tanto, ma non di più. Avevo letto che l’enuresi è normale fino ai sei anni, perciò ho sempre contrastato apertamente chi sostiene che bisogna svegliare i figli perché non bagnino il letto. Sonia Per alcune mamme è importante far scegliere al bambino e quando questo succede ne sono molto soddisfatte. Martina per esempio, si chiedeva quando sarebbe stato il momento giusto per togliere il pannolino di notte, finché non ha trovato il suo bambino che, nottetempo, si era alzato da letto ed era andato da solo in bagno per far pipì nel vasino: Per lo spannolinamento notturno direi che alla fine ha deciso Lorenzo! Eravamo alla quarta notte asciutta. All’alba si è alzato da solo, non ha chiamato, è andato in bagno, si è spogliato, si è preso il vasino (che era dentro la vasca) e l’ha fatta. Io mi sono svegliata per il rumore e l’ho trovato lì sul vasino, e mi ha detto “sono velocissimo e bravissimo io”. Io e mio marito eravamo basiti! Martina e Lorenzo (2 anni e 3 mesi) Anche per queste due mamme la decisione del bambino è stata determinante: Il pannolino di giorno Simone l’ha tolto a quasi due anni, ma di notte avevo continuato a metterglielo per un po’. Poi, poco dopo i due anni, ha cominciato lui a chiamarmi di notte per la pipì, nonostante avesse il pannolino e da allora, dopo qualche notte che continuava così, non gliel’ho più messo. Se non fosse stato lui a cominciare e chiamarmi penso che avrei aspettato a toglierlo. Non ho mai svegliato Simone per fargli fare pipì. Ha cominciato lui a sentire quando doveva farla e a “decidersi” che non voleva più farla nel pannolino ma in bagno anche di notte. Margherita, mamma di Simone La mia esperienza con Antonio è che ha deciso lui quando dire “basta pannolino” di notte. Ora ha tre anni e dieci mesi e questa mattina si è alzato e ha detto “mamma, il pannolino è di nuovo asciutto, ora basta metterlo la notte”. Benissimo. Il letto è pronto con la traversa sopra spugna e sotto cerata! Barbara mamma di Antonio Enuresi I bambini si sviluppano e crescono e così la loro capacità di controllare la vescica. C’è un’ampia fascia di “normalità” per quanto riguarda l’indipendenza notturna dal pannolino. Bagnare il letto, ossia l’enuresi, è molto comune fra i bambini, con una più alta percentuale tra i maschi rispetto alle femmine. Dal momento che quasi la metà dei bambini di tre anni e fino al 40% dei bambini di quattro anni bagnano il letto di notte molte volte la settimana, l’enuresi è considerato un comportamento normale a questa età. Inoltre dal 20 al 25% dei bambini di cinque anni e dal 10 al 15% dei bambini di sei anni non stanno asciutti durante la notte. All’età di nove anni solo il 5% dei bambini bagna il letto, molti dei quali lo fanno solo una volta al mese . Più il bambino cresce, meno incidenti notturni avrà. 2 In Europa, secondo alcune ricerche, soffrono di enuresi più di cinque milioni di bambini, negli Stati Uniti dai cinque ai sette milioni. Il disturbo può comparire in modo continuo tutte le notti oppure in modo occasionale e più il disturbo è severo (cioè si presenta per più di tre notti a settimana) fin da bambini, più tende a procrastinarsi in età adulta . 3 Per definizione si riferisce a quei bambini che non hanno mai acquisito il controllo notturno della diuresi e si caratterizza come il secondo disturbo più diffuso dopo le allergie . l’enuresi notturna primaria 4 L’ è invece il disturbo per cui un bambino dopo un periodo di diuresi regolare per almeno sei mesi torna in seguito a “bagnare il letto”. Questo a volte è dovuto a cambiamenti di stile di vita o eventi emotivi stressanti (per esempio la nascita di un fratellino, l’inserimento a scuola, tensioni familiari), oppure a ragioni mediche come un’infezione alla vescica o ai reni. Se il vostro bambino da un giorno all’altro cambiasse repentinamente le sue abitudini riguardo al bagno, consultate presto un medico per indagare se non dovesse esserci una piccola infezione da curare. Una volta risolte queste problematiche in genere anche il disturbo scompare. enuresi notturna secondaria Recenti ricerche hanno invece messo in luce grosse novità per quanto riguarda le cause dell’enuresi primaria. A oggi si sa con evidenza scientifica che l’enuresi notturna primaria è dovuta a cause fisiologiche identificabili in un’iperproduzione di orina durante la notte , una disfunzione della vescica (il 93% degli enuretici ne soffre), disturbi del sonno o una combinazione di questi tre fattori. Importante è anche la predisposizione genetica, dal momento che circa i due terzi dei bambini che soffrono di enuresi hanno uno o entrambi i genitori con storie pregresse di enuresi. A sorpresa, invece, nell’enuresi notturna primaria le componenti emotive e psicologiche non hanno un ruolo rilevante, anche se l’80% dei genitori di bambini enuretici le ritiene responsabili del disturbo del loro bambino. 5 6 Sino a poco tempo fa si pensava che l’enuresi fosse associata alla caratteristica di avere il sonno molto profondo, ma le ricerche scientifiche hanno evidenziato proprio il contrario: un’alta percentuale di bambini enuretici presenta una qualità del sonno peggiore rispetto agli altri. Il sonno risulta frammentato a seguito delle stimolazioni della vescica e la capacità vescicale in questi soggetti risulta ridotta del 44% rispetto a quella attesa per la fascia di età. Siamo quindi di fronte a dei problemi oggettivi e fisiologici per i bambini che soffrono di enuresi notturna primaria: il bambino bagna il letto in modo del tutto inconsapevole e al di fuori della sua volontà. Ma la cosa più importante è che questi parametri possono essere migliorati dalla terapia e sono quindi reversibili. L’ consiglia infatti di intervenire tramite una terapia che porta alla risoluzione del problema nel 90% dei casi. Se non curato, il rischio è che il problema si protragga in età adulta. International Children Continence Society Ma quando è il caso di intervenire nel caso il nostro bambino soffra di enuresi? Nella maggioranza dei casi, il problema svanisce senza che i genitori usino uno speciale trattamento. In generale si consiglia di provvedere a una terapia solo quando vi è un’esplicita richiesta del bambino o dell’adolescente, oppure quando rappresenta un problema nei rapporti interpersonali e influenza negativamente l’immagine di sé. Se per esempio vostro figlio tende a evitare situazioni sociali perché ogni tanto bagna il letto, si consiglia ai genitori di non sottovalutare il problema, di parlarne con un esperto e informarsi sulle terapie più adatte, come per esempio un piccolo allarme, esercizi per la vescica, oppure una breve terapia comportamentale. In generale, nei casi di enuresi è molto importante l’atteggiamento dei genitori: costituiscono fattori di mantenimento del disturbo sia un atteggiamento rigido e colpevolizzante, sia uno di tipo permissivo e negligente. Non pensate che sia colpa vostra, si tratta di una tappa di crescita che va superata senza ansia e che prima o poi sarà risolta nel massimo rispetto del bambino, senza colpevolizzazioni e vergogna. Note In termini medici l’iperproduzione di pipì è la poliuria ed è una disfunzione dell’apparato Panthley E., op.cit. 2 Fonte: International children’s continence society, www.i-c-c-s.org 3 Fonte: ibidem. 4 Le ricerche a cui ci si riferisce sono molteplici e sono particolarmente importanti gli 5 studi durati oltre nove anni condotti da Chung Kwong Yeung, presidente della International Children’s continence care center dell’Università di Hong Kong. Tali studi sono riportati su Conigliaro E., Guida all’enuresi, disturbo infantile con possibili code in età adulta, “Doctor pediatria” n. 16 del 15/12/2007 (scaricabile dal sito www.webmed.it). 6 urinario, consistente nell’emissione di una quantità di urina superiore ai 2 litri nelle 24 ore. Come aiutare il bambino a stare asciutto Si può aiutare un bambino che vuole stare asciutto durante la notte seguendo alcuni consigli: - assicuratevi che il vostro bambino utilizzi spesso il vasino durante il giorno, circa ogni due ore; questo incoraggia il normale funzionamento della vescica; - non differite il momento di fare la pipì: quando scappa bisognerebbe trovare al più presto un posto tranquillo, anche se si è fuori casa; - proponete il vasino all’inizio e alla fine della routine pre nanna, giusto un po’ prima di spegnare le luci; - assicuratevi che il bambino svuoti la vescica rilassando i muscoli sul vasino o sul water per tre/cinque minuti; eventualmente potete stare vicino a lui e raccontargli una storia. Fate diventare questo parte della routine prima della nanna; - evitate che il bambino indossi il pannolino durante la notte, al posto di questo usate coprimaterassi speciali o tessuto cerato; talvolta i pannolini possono rallentare il normale processo di sviluppo perché il bambino può avere difficoltà a percepire il momento in cui inizia a fare la pipì. Inoltre il bambino potrebbe sentirsi autorizzato a fare la pipì nel pannolino, per il solo fatto di indossarlo; - di notte tenete una luce accesa, in modo che il tragitto verso il bagno sia ben illuminato; - evitate di mettere in imbarazzo il piccolo se ha bagnato il letto; non fatelo sentire in colpa o oggetto di derisione, ma rassicurtelo sul fatto che bagnare il letto durante il sonno è normale e ci vorrà del tempo per cambiare; - è bene limitare l’introduzione di cibi troppo salati o ricchi di calcio o fosforo a cena: in questo modo si produce meno urina (tali alimenti aumentano la secrezione di urina nel rene). Ove possibile si sceglierà un’acqua minerale con un apporto ridotto di queste due sostanze. Sono da evitare invece le norme di comportamento che prevedono di limitare l’assunzione di liquidi prima di dormire: a lungo termine questa abitudine tende a diminuire la naturale capacità della vescica; lasciamo quindi bere al bambino tutta l’acqua o i liquidi che richiede. In disaccordo con ciò che comunemente si pensa, il risveglio forzato del bambino durante la notte per portarlo di peso in bagno è controindicato per risolvere i casi di enuresi: con il passare del tempo, infatti, questo comportamento impedisce l’instaurarsi della connessione tra sensazione di riempimento e risveglio . 7 Note Conigliaro E., op.cit. 7