PALIN PARENT CHILD INTERACTION Il modello è un’evoluzione del Metodo di Lena Rustin adattato e modificato per i bambini prescolari. Il modello Rustin è presentato nel “Manuale per la Valutazione ed il Trattamento Intensivo della Balbuzie - Ediz. Omega” . IL RAZIONALE TERAPEUTICO È IL SEGUENTE: Valido per bambini fino ai 7 anni di età I genitori sono fortemente coinvolti ma con modalità di facilitazione e auto-osservazione. Non è quindi una metodologia prescrittiva o di somministrazione di istruzioni Il bambino riceve un’approfondita valutazione clinica multifattoriale da cui si evidenziano i punti di debolezza ed i punti di forza del bambino. I contenuti e gli esiti della valutazione sono dettagliatamente condivisi con i genitori che portano il loro insostituibile contributo La videoregistrazione di momenti di interazione tra singolo genitore e bambino è utilizzata regolarmente sia nella fase di valutazione che negli incontri successivi Genitori e logopedista del profilo prestazionale, delle competenze linguistiche e motorie orali, nonché delle caratteristiche personali (capacità, difficoltà e debolezze) del bambino. condividono una comune comprensione I genitori non causano la balbuzie, anzi interagiscono con il loro figlio secondo modalità che, spesso, aiutano e supportano una normale e naturale fluenza della parola Quindi il coinvolgimento del genitore nella terapia è per ridurre la balbuzie del figlio. Pertanto è essenziale stabilire una relazione terapeutica estremamente collaborativa, per cui conoscenze, competenze, esperienze e percezioni personali del genitore e del logopedista siano condivise, sollecitando i genitori ad apportare le proprie osservazioni e contributi, riflettendo insieme su progressi e difficoltà essenziale Obiettivo fondamentale è costruire nei genitori comprensione, conoscenza, competenza e capacità, confidenza e comunicatività per gestire la balbuzie e aumentare la fluenza del bambino Altro obiettivo è ridurre l’ansia genitoriale riguardo alla balbuzie e ridurre le situazioni di balbuzie entro limiti di normalità Modello Multifattoriale del P.C.I. La valutazione individua i fattori di: Vulnerabilità del bambino alla balbuzie Sviluppo della balbuzie e sua possibile persistenza/Innesco degli episodi/situazioni di balbuzie Viene data giusta rilevanza agli stili comunicativo - relazionali dell’ambiente di vita Fattori quali il temperamento, la sensibilità o l’inibizione sono valutati adeguatamente Complessità semantica e sintattica, localizzazione della balbuzie nella frase, lunghezza della frase e delle parole possono essere fattori che elicitano la balbuzie Viene quindi definito un livello di vulnerabilità alla persistenza e cronicizzazione della balbuzie per ogni bambino. Il Palin P.C.I. è di norma proposto a bambini con una storia di balbuzie di almeno 10-12 mesi. In caso di alti livelli di preoccupazione dei genitori si interviene anche più precocemente: È una metodologia centrata sul bambino e sulla possibilità di sviluppare una normale fluenza nel suo ambiente. Scopo della terapia è strutturare strategie che supportino la naturale fluenza del bambino e che minimizzino l’impatto della balbuzie sul bambino e sulla famiglia Per un bambino balbuziente è più difficile essere fluente nel contesto di una tipica interazione adulto - bambino. Andranno sviluppate: cambiamenti nella complessità, lunghezza, velocità, turno di parola, pause, nonché l’abilità di seguire le indicazioni e le direttive del bambino Strategie di interazione: gestire l’ansia e le preoccupazioni sulla balbuzie, imparare a gestire la sensibilità del bambino, incrementare la fiducia e l’accettazione, gestire il comportamento specie se disadattivo. Strategie familiari: sono applicate se necessarie. Comprendono interventi e strategie sulla fluenza e sul controllo della balbuzie, rieducazione del linguaggio Strategie per il bambino: STRATEGIE DI INTERAZIONE: Seguire le indicazioni ed i desideri del bambino durante il gioco Lasciare che il bambino risolva i problemi Favorire i commenti piuttosto che le domande La complessità delle domande deve essere adeguata al livello di comprensione del bambino Il linguaggio corrisponde al livello ed alle competenze del figlio Il linguaggio è vicino, semanticamente, al linguaggio ed agli interessi del bambino Ripetere le frasi, espandere i concetti parafrasando Prendersi il tempo per iniziare, rispondere, finire le frasi La velocità di inserimento nel discorso va paragonata alla velocità del bambino (utile per la fluenza) Usare ed incrementare le pause Usare (ed incrementare) il contatto oculare, la posizione ravvicinata, il contatto fisico, l’umorismo e la complicità nel gioco e nella quotidianità, il farsi sorprendere Lodare e incoraggiare STRATEGIE FAMILIARI Momenti Speciali per giocare/interagire con il bambino Gestire due forme di linguaggio (tra adulti e con il bambino) Apertura, accettazione e tolleranza verso la balbuzie Costruire ed incrementare la fiducia e la confidenza Rispettare il turno di parola Confrontarsi con le emozioni ed i sentimenti e saperli accettare Modificare gli standard elevati Gestire il riposo ed il sonno Gestire il comportamento Gestire/modificare la routine familiare Gestire/modificare i ritmi di vita Gestire i problemi e le difficoltà che possano emergere STRATEGIE PER IL BAMBINO Ridurre la velocità di parola Pause per pensare/sapere cosa dire Attacco dolce Diventare più concisi e parlare semplice Contatto oculare Prestare attenzione ed ascoltare Rieducazione fonologica o articolatoria se necessaria Contatti con la scuola e gli insegnanti Controlli clinici successivi se necessari Le abilità terapeutiche da sviluppare sono: Collaborazione e partnership tra logopedista e genitore Il logopedista deve sviluppare le sue capacità di counseling, ascolto ed osservazione in modo da diventare un facilitatore, per i familiari, nella scoperta di quanto essi conoscano e possano fare per aiutare il proprio bambino Il logopedista usa ed elicita le conoscenze del genitore piuttosto che impartire istruzioni o offrire informazioni IL PROCESSO PREVEDE DOPO UNA APPROFONDITA VALUTAZIONE INIZIALE: Primo livello: sei sedute di terapia, una alla settimana, a cui partecipano i 2 genitori (se possibile) ed il bambino Secondo Livello o Periodo di Consolidamento: i genitori continuano le attività strutturate previste e concordate per 6 settimane. Attività ed esiti sono regolarmente monitorati dai genitori e dal logopedista Terzo Livello o di rivalutazione e verifica: a seguito di rivalutazione con i genitori e di un controllo accurato in terapia si definiscono gli interventi successivi, se necessari , quali terapia della fluenza o fonologica Tutti i bambini sono comunque monitorati per almeno 1 anno dalla conclusione della terapia, qualunque essa sia stata. Al termine della valutazione iniziale i genitori ricevono una dettagliata relazione che viene discussa allo scopo di evidenziare i fattori predisponenti e rilevanti nelle attuali difficoltà del bambino.In questo modo si delineano le necessarie indicazioni/raccomandazioni e contenuti del successivo lavoro. Si vuole ottenere una adeguata relazione logopedista/cliente e l’incremento delle capacità di problem-solving e di gestione delle proprie abilità e competenze da parte dei genitori. I° SETTIMANA - I° TERAPIA, OBIETTIVI ED AZIONI: Stabilire con i genitori un dialogo ed una condivisione chiara ed aperta sulla balbuzie e la fluenza Sviluppare una responsabilità condivisa tra logopedista e genitore per l’applicazione del programma di terapia Discutere e chiarire ogni aspetto della valutazione iniziale Definire termini e modalità del contratto terapeutico per il “Tempo Speciale” da svolgere a casa Assicurarsi che i genitori abbiano ben chiaro che cosa significherà e comporterà il futuro progetto terapeutico Durante la seduta i genitori, singolarmente, sono videoregistrati in una breve (5 minuti) attività di gioco con il figlio. Si chiarisce loro che le videoregistrazioni saranno lo strumento per osservare le modalità con cui i familiari potranno aiutare il bambino ad incrementare la fluenza. Anche nelle settimane successive la logopedista utilizzerà i video per evidenziare ed identificare gli esempi di interazione che facilitano la fluenza. Viene introdotto il concetto di “Tempo Speciale”. Sono “sessioni di terapia” molto pratiche da svolgere a casa con il bambino per tutto il periodo di trattamento. Consistono in 5 minuti fissi di gioco che singolarmente il genitore pratica con il figlio. Va concordato un numero di Tempi Speciali settimanali (min. 3 max 5) che andranno organizzati dalla settimana successiva. L’obiettivo è implementare le opportunità di una relazione individuale genitore/bambino giocando e stando insieme in un modo rilassato e calmo. Al termine ogni genitore compila un Resoconto sull’attività utilizzando un modulo apposito: in questo modo ha l’opportunità immediata di riflettere sugli obiettivi previsti. Il logopedista utilizza questo stesso Resoconto per verificare come i genitori stanno implementando i cambiamenti programmati insieme II° SETTIMANA, II° TERAPIA, OBIETTIVI ED AZIONI: Per prima cosa si valuta se è stata adeguatamente stabilite e mantenuta la regolarità concordata per il “Tempo Speciale”. Il Palin PCI inizia compiutamente solo quando un minimo numero di sessioni sono state effettuate a casa. Si ridiscute la valutazione iniziale concentrandosi sui fattori che disturbano la fluenza di quel bambino Si ridefinisce che cosa i genitori conoscono che sembra aiutare la fluenza del figlio e come questo accada. Che cosa e come vanno contestualizzati e descritti insieme e per quello specifico bambino Viene rivisto il video precedente per iniziare ad identificare le modalità di interazione che sembrino favorire la fluenza; è importante che siano identificati concretamente i comportamenti favorevoli dei genitori. Ogni genitore rivede il proprio video mentre il logopedista chiede singolarmente ad ognuno di commentare le interazioni piacevoli o favorevoli. Un simile inizio di attività è rassicurante (non si giudica!) e favorisce una positiva esperienza. Ruolo del logopedista è di guidare i genitori nell’osservare i propri comportamenti naturali che favoriscono la fluenza del figlio e rafforzare e rinforzare queste osservazioni e questi comportamenti Il logopedista assiste ed aiuta i genitori evidenziando i momenti importanti di ogni video in cui, per esempio, il genitore fa delle pause di silenzio, aspetta, guarda, ecc. La domanda “cosa è accaduto qui?” aiuta! Il logopedista deve creare un modo per aiutare i genitori a focalizzarsi sulle cose che già stanno facendo e che aiutano la fluenza del figlio Con ogni genitore, individualmente, occorrerà quindi guardare il video discutere le situazioni e le osservazioni, definire gli obiettivi e concordarli Chiedere Perché? o Come? Questa modalità di interazione aiuti la fluenza è molto utile. Ogni genitore sceglie uno stile di interazione che preferirebbe applicare meglio e più spesso e il genitore si sperimenta durante una videoregistrazione. Il video è rivalutato e se e quando l’obiettivo è chiaro nel come e nel modo di ottenerlo, esso diventa uno dei target del “Tempo Speciale” Spesso si nota che i bambini sono più fluenti se conducono il gioco e impostano il ritmo ed i tempi della interazione È utile che il bambino possa definire quando e cosa fare, il livello di linguaggio, il ritmo del gioco e che il genitore osservi ed ascolti in modo da seguirne le indicazioni e le modalità Identificato un target comportamentale favorevole il genitore discute con il logopedista come incrementarlo ed ottenerlo al meglio Comunemente si tratta di abilità di linguaggio o di pronuncia, autonomia personale, confidenza. Quando i genitori sono soddisfatti dei risultati raggiunti durante il Tempo Speciale, viene loro chiesto di identificare altri momenti chiave nella giornata in cui applicare quelle modalità di interazione. I Tempi Speciali continuano regolarmente. Al termine della seduta ( e di tutte le altre) i genitori ricevono un foglio di lavoro con indicati gli obiettivi ed il numero di sessioni di lavoro a casa Ad ogni seduta si valuta il lavoro fatto a casa in base al Foglio di Resoconto e viene compilato un foglio di lavoro per casa con obiettivi e numero di sessioni SCHEMA BASE DI OGNI SEDUTA (DA II° A VI°) . Il logopedista verifica il foglio di Resoconto compilato dal genitore Si effettua un video, in seduta, in cui il genitore applica i modelli di interazione prescelti Il nuovo video è rivisto e discusso in seduta I genitori, se concordato, identificano nuovi obiettivi per il “Tempo Speciale” e li trascrivono sul proprio foglio di lavoro a casa In ogni seduta si approfondiscono temi quali: la balbuzie, accrescere la fiducia e l’autostima del bambino, il turno di parola, gestire le emozioni ed i sentimenti, gestire i problemi di comportamento, la disciplina, ecc. Si discutono ev. preoccupazioni emerse su situazioni o comportamenti che influiscano sulla fluenza: es. andare a dormire, il riposo, i videogiochi. Le strategie concordate faranno parte del programma per le prime 6 settimane. Si discuterà di negoziazione, ricompense e complimenti, regolamenti, limiti comportamentali, aiutando il familiare ad essere costante e a mantenere le decisioni DALLA III° ALLA VI° TERAPIA: Si applicano i criteri e le modalità presentate Si ampliano, su indicazione e con l’accordo dei genitori, gli obiettivi ed i target comportamentali e relazionali da applicare a casa ed in famiglia. Si lavora sugli aspetti educativi generali, se necessario. Riproduzione di un modulo riassuntivo delle attività PDF LA VI° SEDUTA (ultima del primo livello di terapia) prevede una discussione sul programma delle successive 6 settimane: il periodo di consolidamento Mantenere i “Tempi Speciali” a casa, ampliare gli obiettivi, compilare regolarmente il foglio di resoconto Il foglio riassuntivo delle attività viene , ed In caso di peggioramenti o difficoltà i genitori contattano telefonicamente il logopedista al più presto regolarmente inviato al logopedista Al termine di questo nuovo periodo di sei settimane, detto di consolidamento, è prevista una seduta di controllo. Trascorse le 6 settimane di consolidamento bambino e genitori effettuano una seduta di controllo. I genitori condividono con il logopedista i cambiamenti ottenuti ed i loro effetti sulla fluenza del figlio. Il logopedista li sostiene e rinforza e fa emergere i fattori che i genitori stessi considerino particolarmente importanti nel migliorare la fluenza. La valutazione, i questionari somministrati, i fogli di resoconto, i risultati ottenuti orienteranno nella scelta se iniziare o meno una successiva fase di monitoraggio. il bambino vi è inserito nel caso in cui la fluenza sia evidentemente migliorata (sillabe balbettate inferiori al 3%), l’entità della balbuzie sia ridotta, i genitori siano meno preoccupati e con maggiore confidenza e dimestichezza rispetto al problema. Fase di Monitoraggio: I genitori continuano i Tempi Speciali di cui trasmettono regolarmente il resoconto scritto. La fluenza permane adeguata nelle ultime settimane Nel caso in cui la preoccupazione e le incertezze genitoriali permangano o la fluenza non sia migliorata il bambino viene inserito in un programma di della fluenza che verrà continuato anche a casa dai genitori in aggiunta al lavoro nei Tempi Speciali. Di norma i bambini che necessitano di terapia diretta hanno una “forte predisposizione” alla balbuzie, sono più vulnerabili al sintomo. Oppure/anche necessitano di trattamento fonologico, linguistico, fonetico - articolatorio, ecc. trattamento diretto RIEPILOGANDO Prime 6 settimane con 1 seduta settimanale Altre 6 settimane di consolidamento e di lavoro a casa monitorato dal logopedista Al termine di questi 3 mesi la famiglia viene rivista e si rivalutano tutti i parametri precedenti per decidere se sia necessario un trattamento diretto della fluenza o, come spesso accade, un periodo di monitoraggio in cui i genitori continuano il lavoro a casa . In molti casi il monitoraggio, con incontri regolari, prosegue per circa 1 anno Nel caso in cui siano i nonni o delle babysitter ad occuparsi prevalentemente del bambino essi sono direttamente coinvolti nella terapia. Coinvolgere direttamente i genitori (o i nonni) significa riconoscere il loro ruolo insostituibile dimostrando attenzione e sensibilità ai bisogni individuali di quel bambino e di quella famiglia, alle loro caratteristiche ed esigenze personali e culturali.