LIDCOMBE PROGRAM , si applica quando: Terapia comportamentale “ ” sviluppato per bambini di età inferiore ai 6 anni behavioral treatment Il Programma è condotto ed applicato dai genitori, non dal logopedista. Il genitore impara dal logopedista come praticare il trattamento. In effetti gli unici momenti in cui il logopedista applica il trattamento è per dimostrarlo ai genitori perché possano imparare come si fa. Il genitore impara anche come misurare e valutare quotidianamente la balbuzie del figlio utilizzando un modello su cui è stato addestrato La relazione genitore / bambino ed il suo miglioramento sono uno degli obiettivi della cura. è rappresentato dai commenti ravvicinati che il genitore fa quotidianamente durante i momenti di parola non balbettata fluente (in questo caso dei complimenti) e durante i momenti di balbuzie effettiva (in questo caso osservazioni o richieste). L’agente di trattamento Come e quando effettuare questi commenti è uno dei contenuti del programma Il programma prevede due livelli, il consiste in: Primo Livello Sedute settimanali in clinica, genitore/i e bambino Il logopedista addestra e prepara il genitore ad applicare il programma a casa Il genitore effettua commenti ravvicinati, durante momenti strutturati di trattamento a casa, utilizzando conversazioni strutturate e guidate per poi applicare lo stesso processo in momenti informali non strutturati ed in conversazioni non strutturate ed organizzate Le procedure di valutazione del sintomo sono acquisite ed implementate sia durante le visite in clinica che al di fuori Il Primo livello si conclude quando il bambino è vicino al livello zero di balbuzie e l’esito è confermato sia in clinica che a casa Il risultato è stabile per un periodo congruo Secondo livello Il genitore è in grado e si assume la responsabilità di proseguire il programma a lungo termine ed è indipendente ed autonomo rispetto al logopedista Gli incontri in clinica si allontanano tra loro I genitori applicano il trattamento in situazioni e conversazioni non strutturate ed organizzate Ad ogni variazione della performance verbale, valutata oggettivamente anche dal clinico, segue un intervento immediato da concordare In ogni caso, effettuata un’accurata valutazione clinica, è sempre opportuno considerare la possibilità di una risoluzione spontanea nell’arco di qualche mese, considerando che in età prescolare l’efficacia del metodo non cambia se anche è iniziato a 54 mesi anziché a 48 (per esempio!). La valutazione dei fattori di rischio e dell’entità del sintomo, nonché della preoccupazione dei genitori guidano il logopedista nella scelta. Per la misurazione della balbuzie si utilizzano 3 metodologie, 2 sono comportamentali: la percentuale di balbuzie e la frequenza nel tempo. 1 è una valutazione soggettiva della gravità della balbuzie Si utilizza la % di sillabe balbettate osservate in un campione complessivo di sillabe dette. Si indica come % SS . L’identificazione certa e sicura di cosa sia e quale sia la sillaba balbettata è un punto focale del metodo. Un bambino che evidenzi almeno 1% di sillabe balbettate in un campione di almeno 300 sillabe parlate è considerato balbuziente PERCENTUALE DI BALBUZIE: indica quanto spesso la balbuzie accada in un dato periodo di tempo. È definito come “Balbuzie per minuto di parola - SMST). Si rapporta il tempo di parola effettiva del bambino al numero di occasioni di balbuzie derivando il dato medio per minuto. FREQUENZA NEL TEMPO: si utilizzata una scala tipo Likert a 9 punti (9 balbuzie gravissima 0 nessuna balbuzie) in cui ogni genitore valuta la balbuzie del figlio nella giornata e/o in un determinato intervallo di tempo GRAVITÀ DELLA BALBUZIE (SR): Qui il modulo per la valutazione della gravità della balbuzie compilato giornalmente dal genitore. La suddivisione è settimanale Riproduzione di un “ ” PDF Modulo per la valutazione della gravità della balbuzie Un modello con layout del tutto simile e con una scala graduata è utilizzata per misurare la % di sillabe balbettate in un determinato campione. Ne riportiamo un modello sostanzialmente simile al modello Lidcomb Riproduzione di un “ ” PDF Modulo per la misurazione delle percentuale di sillabe balbettate Ad ogni terapia, presenti genitori e bambino, il logopedista misura la % di sillabe balbettate in una conversazione spontanea. Il Programma Lidcombe è comportamentale, behavioristico, e quindi è strutturato sulla base di valutazioni e misure. Infatti nelle prime fasi del trattamento i campioni registrati a casa per le valutazioni sono ricontrollati e rivalutati in clinica grazie alle video o audio registrazioni. Il genitore registra giornalmente le sue valutazioni, come richiesto dal logopedista, e le consegna alla seduta terapeutica successiva. La stimolazione mediante commenti verbali contingenti e ravvicinati “ ”. È il del metodo. I genitori dicono determinate cose appena dopo che il bambino ha fatto determinate cose! parental verbal response-contingent stimulation principale agente di trattamento I commenti verbali seguono e sono strettamente correlati a: Momenti di parola balbuzie senza Momenti di parola balbuzie certa ed evidente con È importante che il genitore impari a focalizzarsi maggiormente sulla parola fluente del figlio (parola senza balbuzie) che non sulla sua balbuzie, quando essa avviene. I termini e le parole utilizzate per evidenziare la parola fluente sono molto importanti così come la loro frequenza: è cruciale che il rapporto tra evidenziare e complimentarsi per la parola fluente e osservare la parola balbettata sia di almeno 5 a 1 . 5 osservazioni positive per espressioni fluenti a fronte di 1 commento su momenti di balbuzie evidente. I momenti di parola incerti (balbuzie / non balbuzie / disfluenza) e non chiaramente definibili non sono presi in considerazione. LO SCHEMA OPERATIVO È: Di norma l’ordine di presentazione dei commenti (al genitore che impara e sperimenta in clinica per poi applicarli a casa con il bambino) è il seguente: Complimentarsi per la parola fluente Richiedere un’autovalutazione positiva per la parola fluente Riconoscere e confermare la parola fluente Riconoscere e confermare la balbuzie evidente Richiedere un’ auto correzione della balbuzie evidente Nella stessa situazione è anche possibile applicare più di una risposta contingente Il genitore al figlio di autovalutare la parola balbettata non chiede mai un momento di fluenza o di balbuzie è descrittivo ed i termini utilizzati non dimostrano particolare compiacimento o negatività. Il genitore brevemente e con calma usa espressioni come: - questo era liscio - parola liscia - c’è stato qualche colpetto li - una parola bloccata - niente colpetti adesso. Questo per non interrompere la conversazione con troppe descrizioni Riconoscere COMPLIMENTARSI: prevede una valutazione apertamente positiva e richiede più tempo. Ai bambini piace ricevere complimenti dei genitori. Si applica ai momenti di parola fluente, all’autocorrezione spontanea ed all’autovalutazione spontanea. Esempio: - che bella parola liscia - ottimo, nessun saltino era proprio ben fatto - sei proprio morbido, niente sforzo - hai fermato da solo la parola bloccata: molto bene! Con evidente tono di soddisfazione. AUTOVALUTAZIONE: effettuata solo sui momenti di parola fluente e senza balbuzie. Esempi: - Questo era liscio? - c’erano dei c’erano dei colpetti li? Qui era bloccata? Scorreva bene qui? Se il bambino risponde adeguatamente il genitore ne da conferma: - esatto era proprio così - vero era tutto liscio . strumento di estrema importanza nel metodo; il genitore amplia l’azione di riconoscere la balbuzie chiedendo al figlio di auto correggersi. È anche possibile chiedere al bambino SE vuole auto correggersi. AUTOCORREZIONE DI BALBUZIE EVIDENTE: Esempio: - c’era qualche colpetto prima. Potresti provare a rifarlo? - prova a ripete “mamma” senza colpetti - una parola si è bloccata, dilla di nuovo - In caso di successo nella ripetizione il genitore si complimenta. In caso di ripetizione della balbuzie il genitore supporta ed incoraggia. È cruciale che il genitore sia ben addestrato in questa procedura per evitare toni, atteggiamenti o modalità negative e che sia in grado di richiedere l’autocorrezione in modo favorevole. Il programma vuole essere un divertente supporto per il bambino. Il primo obiettivo da raggiungere nella somministrazione parentale dei commenti verbali è la certezza che i genitori siano in grado di applicarle correttamente, nei giusti tempi e modi e per le giuste ragioni. Il primo livello di trattamento è rappresentato dalle : situazioni formalizzate di parola, favorevoli alla fluenza, in rapporto 1 / 1 genitore/bambino. conversazioni strutturate È più favorevole iniziare insegnando al genitore le cose positive: riconoscere la parola fluente e complimentarsi per questo, e solo successivamente introdurre il riconoscimento della balbuzie. SEMPLIFICANDO Il trattamento strutturato è concomitante al non strutturato finchè lo strumento non sia più necessario COSA SI FA DURANTE LE SEDUTE SETTIMANALI IN CLINICA: Il logopedista procede alla misurazione delle sillabe balbettate % SS mentre il genitore parla con il bambino. Il logopedista verifica l’uso corretto della scala gravità SR da parte del genitore chiedendogli di dare un punteggio SR alla conversazione precedente videoregistrata. Il genitore comunica i propri punteggi SR per ogni giorno della settimana precedente ed il logopedista li riporta in cartella con la misurazione % SS del giorno Il genitore e il logopedista discutono sui punteggi SR della settimana precedente e li confrontano con il campione del giorno. I punteggi % SS ed SR vengono usati come punto focale per un approfondimento del progresso clinico della settimana precedente. Il genitore dimostra ed esemplifica con il bambino come ha somministrato il trattamento la settimana precedente. Il genitore ed il logopedista discutono a fondo le procedure e le modalità per il trattamento somministrate la settimana precedente Il logopedista ed il genitore discutono le necessarie variazioni alle procedure di terapia da applicare a casa la settimana successiva. Il logopedista da dimostrazione delle variazioni e novità nelle procedure. Il logopedista insegna al genitore come somministrare e praticare le nuove procedure. Il logopedista riassume quello che ci si aspetta per la settimana entrante. Il logopedista invita il genitore a far domande o a identificare ev. problemi o esporre preoccupazioni personali Si applicano insieme le procedure di problem solving Nelle fasi iniziali di sono richiesti mediamente 10 - 15 minuti giornalieri di conversazione e di gioco in un contesto calmo, in un ambiente strutturato e favorevole, in rapporto 1 / 1 trattamento strutturato Nelle (vita quotidiana) i commenti dei genitori sono pochi, distanziati, regolati e discussi con il logopedista. Mai il bambino deve pensare che i genitori continuamente commentano la sua parola situazioni non strutturate Il passaggio al di terapia viene deciso quando gli esiti di gravità SR danno punteggio 1 o 2 e la % di sillabe balbettate % SS è inferiore ad 1 e la media di balbuzie al minuto è inferiore a 1,5 per almeno 4 settimane. secondo livello Il mantenimento prevede due incontri nelle prime 2 settimane dal passaggio al secondo livello, quindi 2 accessi nelle 4 settimane dopo, 2 accessi nelle 8 settimane ancora successive, più un controllo finale dopo 16 settimane. IN QUESTO SECONDO LIVELLO SONO APPLICATI 2 PRINCIPI: Il logopedista si basa sulle informazioni derivate dalla seduta di terapia in clinica per qualunque decisione in merito alla somministrazione dei commenti: se distanziarli o mantenerli o incrementarli a seconda degli esiti Alla fine del secondo livello la balbuzie è pressoché nulla anche senza commenti dei genitori, che sono comunque pronti ed attenti a riprodurli se necessario. Reintrodurli in conversazioni non strutturate o strutturate può essere deciso in caso di difficoltà. Occorre mantenere un corretto rapporto di 5 a 1 tra commenti per la parola fluente (almeno 5) e richieste di auto correzione della balbuzie (1) Gli scopi delle prime sedute del secondo livello di terapia sono di incoraggiare i genitori a: Analizzare i diversi problemi insorti dall’ultima terapia in clinica Definire nuovi approfondimenti sui problemi Descrivere le proprie soluzioni ai problemi stessi I contenuti effettivi delle terapie in clinica (presenti genitore/i e bambino) prevedono in sintesi: Introduzione Saluti Conversare con il bambino giocando Spiegare al bambino ed ai genitori cosa si farà nella seduta ed in futuro per le sedute successive Raccogliere e valutare la parola del bambino Con un genitore coinvolgere il b.o in una conversazione variandone la complessità Informare il genitore su cosa si valuta in clinica Informare il genitore che l’esempio raccolto non è per forza rappresentativo della parola del figlio Informare il genitore di quali sono i criteri del campione da raccogliere Dare al genitore informazioni derivate dal campione, ed in particolare su … Il bambino parla molto / molto più di prima / meno Confrontare la quantità di parola con la settimana precedente Descrivere la diversa tipologia di balbuzie e confrontala con la settimana precedente Confrontare la gravità della balbuzie con la settimana precedente Collegare ed interconnettere le informazioni: Chiedere al genitore informazioni sul trattamento condotto a casa (strutturato e non strutturato – frequenza – per quanto tempo per volta) Confrontare la gravità della balbuzie (SR) in seduta / a casa Valutare cosa influisce nella variazione del sintomo Valutare se vi siano situazioni o circostanze che aggravano la balbuzie Esemplificare e descrivere queste situazioni Audio / Video registrazioni a casa: Dare informazioni e spiegazioni al genitore Numero e durata delle registrazioni e dotazione strumentale necessaria Osservare le differenze sulla gravità rispetto alla seduta precedente Incoraggiare ed apprezzare per le registrazioni fatte Fornire informazioni scritte su cosa e come registrare Rassicurare i genitori sulle possibili difficoltà organizzative o strumentali da loro segnalate Aiutare a risolvere ev. problemi sulle registrazioni Audio / video registrazioni in clinica Introdurre e spiegare la funzione del contascatti utilizzato per contare le sillabe balbettate e non balbettate Farlo usare anche al bambino Fornire al genitore i dati sulla valutazione odierna Valutare ed osservarne le differenze rispetto alla precedente Spiegare perché è necessario che il genitore sia capace di conteggiare gli episodi di balbuzie Confrontare i campioni casa/clinica Chiedere al genitore di conteggiare gli episodi di balbuzie a casa Gravità della Balbuzie (SR): Spiegare al genitore perché è importante ottenere una corrispondenza tra la sua valutazione e quella del logopedista Come definire la gravità e su quanti campioni al giorno Valutare anche specifici momenti nella giornata Informare che le variazioni sono molto comuni e spesso sono segni di miglioramento (terapista e genitore) Confrontare le 2 valutazioni Incoraggiare il genitore su questo lavoro Discutere se e come la gravità è cambiata dall’altra seduta, se è rappresentativa della parola del figlio Registrare le osservazioni del genitore Chiedere una valutazione giornaliera della gravità da effettuare a casa spiegando come farla, in che modo, ecc. Dare informazioni sulla balbuzie: Usando le registrazioni differenziare la balbuzie dalle normali disfluenze Descrivere e spiegare le variazioni sintomatologiche e le circostanze correlate (stanchezza, eccitazione, conversazione spontanea affrettata, ecc.) Rispondere alle domande in merito alla natura della balbuzie, cause conosciute Possibili relazioni tra balbuzie e velocità di parola Incoraggiare la cooperazione tra genitore e bambino Chiedere al genitore se ha domande da porre, se ha dubbi su come fare la terapia a casa o come valutare la parola del figlio Dare al genitore informazioni sulle prossime sedute e definire giuste aspettative per il bambino Incoraggiare e favorire le domande, i commenti Complimentare il bambino Incoraggiare la cooperazione tra genitore e bambino: Incoraggiarlo a giocare, dargli suggerimenti, descrivere e riconoscere la sua parola durante il gioco Richiedere al bambino riconoscimento ed approvazione per parlare con il genitore Trattamento (cosa fare, come e perché) informazioni generali: Informare il genitore sugli obiettivi generali Importanza di praticare un trattamento positivo Descrivere il trattamento strutturato e non strutturato Quando, quanto spesso, dove applicarli Illustrare il razionale terapeutico per cui il trattamento verrà somministrato Tecniche per elicitare / favorire la parola desiderata Nel trattamento non strutturato i commenti ravvicinati sono solo correlati alla parola fluente o alla balbuzie evidente per la maggior parte del tempo, nel trattamento non strutturato, prevalgono le risposte/comportamenti non verbali, quali gli atteggiamenti fisici di attenzione, contatto oculare, sorriso … Nel trattamento in conversazioni strutturate definire con il genitore quale intervento (commenti positivi / commenti meno evidenti) Quanto durerà ogni trattamento Flessibilità nella pratica: per migliorare la fluenza nei momenti difficili, per interrompere se il b.o è stanco o poco interessato al bambino si chiede di parlare con un livello di gravità 1 o 2 e di auto correggere le parole balbettate Incrementare i complimenti e le lodi durante le attività nella conversazione strutturata Fare i complimenti quando il bambino parla in modo liscio senza difficoltà, farli in modo intermittente (se e quando) Descrivere i possibili esiti del trattamento al genitore Chiarire che ev. comportamenti non abituali e poco usuali utilizzati per controllare la balbuzie non fanno parte del modello di trattamento Definire e descrivere i criteri per accedere al secondo livello di trattamento Incoraggiare i genitori a praticare la terapia a casa Complimentarsi per come la fanno Complimentarsi per i loro commenti ed osservazioni Raccogliere e correlare le informazioni sul trattamento della settimana precedente, sui risultati ottenuti rispetto a quanto previsto, sulla frequenza dei commenti utilizzati al giorno e all’ora, sulle risposte del bambino alla terapia Rispondere esaustivamente alle preoccupazioni dei genitori sul trattamento in conversazioni non strutturate, su quale trattamento praticare la settimana successiva Dimostrare e modellare il trattamento in conversazioni strutturate con il bambino in clinica in contesti conversazionali differenti Ricordare ai genitori di incoraggiare il bambino a parlare Dare al bambino informazioni su cosa si intenda e cosa viene richiesto come parola fluente, come auto correzione della balbuzie, come si usano i giochi (esempio: una parte del gioco in più per ogni frase fluente …) Rispondere esaustivamente alle preoccupazioni dei genitori sul trattamento in conversazioni non strutturate, su quale trattamento praticare la settimana successiva Dimostrare e modellare il trattamento in conversazioni strutturate con il bambino in clinica in contesti conversazionali differenti Ricordare ai genitori di incoraggiare il bambino a parlare Dare al bambino informazioni su cosa si intenda e cosa viene richiesto come parola fluente, come auto correzione della balbuzie, come si usano i giochi (esempio: una parte del gioco in più per ogni frase fluente …) Applicare i commenti verbali durante le sedute dicendo al bambino che ha parlato liscio, che sta parlando scorrevolmente, che ha ripetuto la parola leggera dopo che glielo abbiamo chiesto Richiedere al bambino di auto correggersi previo modello del logopedista, senza modello Chiedere ai genitori di dimostrare le proprie capacità provando il trattamento in clinica Lodare i genitori se e quando esprimono i giusti commenti verbali Conclusione e riepilogo della seduta: Stabilire il prossimo appuntamento Informare il bambino che la seduta è terminata Chiedere al bambino ed al genitore di portare un gioco per la prossima volta Chiedere al bambino cosa preferirebbe portare Chiedere al bambino se è possibile ritirare i giochi usati in seduta ed ev. farlo con lui Ringraziare il bambino per essere venuto