7. VACCINAZIONI

Deficit immunologico nella Sindrome di Down

Nei bambini affetti da SD sono frequenti patologie autoimmuni (tiroiditi, diabete mellito, alopecia, malattia celiaca, stomatiti ricorrenti) e infezioni ripetute, in particolare delle alte e basse vie respiratorie (2-4). La mortalità per infezioni batteriche e virali è infatti più elevata rispetto alla popolazione generale (4).

La predisposizione a queste patologie dipende da un’alterazione primitiva e aspecifica del sistema immunitario, che coinvolge sia la risposta cellulare che quella umorale.

L’inefficace attività cellulo-mediata è da attribuirsi ad un’anomalia morfologica e funzionale del timo: in questi bambini è presente una riduzione del volume della ghiandola rispetto ai controlli, un assottigliamento della sua corteccia, una deplezione del compartimento lin-foide T, una scarsa demarcazione cortico-midollare e un aumento di numero e volume dei corpuscoli di Hassall.

A tali alterazioni corrisponde un’incapacità dei timociti di differenziarsi in cellule T mature (5-9), dovuta verosimilmente alla contrazione delle zone T-dipendenti nei linfonodi e nella milza e al deficit di un fattore timico ormonale (9-11).

Un’anomalia quantitativa e qualitativa dei linfociti T helper sarebbe quindi alla base del difetto immunologico nel bambino Down (2,6).

Secondo alcuni autori la trisomia 21 può essere considerata un modello di precoce e anormale invecchiamento del sistema timo-dipendente, in quanto in giovane età si riscontrano caratteristiche simili a soggetti con cromosomi normali ma di età avanzata (3,10).

Infine è stata riscontrata una ridotta risposta dei linfociti T ai mitogeni (2), una diminuita produzione di IFN nella fase iniziale delle infezioni virali, un deficit di produzione di inter-leuchine 2 e 4 dopo stimolo infettivo (2,6) e una minor espressione di catene a e P del TCR (7,8). Non sono note invece anomalie significative del numero e della funzione dei linfociti B, anche se esistono discrepanze nelle varie casistiche (10,12); queste cellule però sembrano diminuite nei soggetti Down adulti.

Per quanto riguarda la produzione anticorpale, mentre nei primi anni di vita non si osservano sostanziali differenze rispetto ai bambini non Down, dopo il sesto anno vi sarebbe una tendenza all’aumento dei livelli sierici di immunoglobuline, in particolare delle IgA e delle IgG (3,13).

I    risultati dei vari studi tuttavia non sono univoci in proposito (14): il gruppo di Nurmi ha osservato infatti che il livello di IgG sembra essere più basso nei neonati, raggiunge invece livelli maggiori dei controlli sani nei bambini più grandi, negli adolescenti e negli adulti (6).

Anche le sottoclassi di IgG possono mostrare alterazioni: un gruppo svedese, studiando bambini Down in tre diverse fasce d’età (1-2.5, 4-8, 9-12 anni), ha rilevato una diminuzione delle IgG₂ a partire dai 9 anni e un valore di IgG4 persistentemente ridotto (3,12,15).

In particolare il difetto di IgG4 correla con una predisposizione ad infezioni gravi (16).

Anche i livelli di IgM e IgE sono inferiori (3,12); in particolare, i livelli di IgE ridotti rispetto alla popolazione generale, potrebbero giustificare la bassa incidenza di malattie atopiche nella SD.

La risposta anticorpale nei confronti di alcuni virus responsabili di infezioni del tratto respiratorio (adenovirus, influenza A e B, parainfluenza 1, 2 e 3, mycoplasma pneumoniae e virus respiratorio sinciziale) non sembra però differire da quella dei soggetti normali.

II    sistema del complemento è per lo più normale e le eventuali anomalie sono comunque di modesta entità.

Anomalie funzionali sono descritte anche a carico della chemiotassi e della fagocitosi, correlabili ai ridotti livelli di zinchemia, agli elevati livelli di enzima superossido-dismutasi ed al difetto di mieloperossidasi, responsabili di una alterazione del metabolismo ossidativo dei granulociti neutrofili (17).

Nei bambini con trisomia 21 è presente anche una suscettibilità a infezioni batteriche cutanee, che si manifestano in età adolescenziale, con infezioni a carico dei follicoli piliferi e foruncolosi, che sono da imputare, oltre che alle alterazioni immunitarie cellulari, anche a fattori locali (secchezza della cute, igiene).

Il difetto immunitario sopra descritto non è tale da compromettere tuttavia un’efficace risposta alle comuni vaccinazioni previste per i bambini sani, in quanto è parziale e aspecifico.

Neanche il deficit di sottoclassi IgG deve considerarsi un ostacolo ad eseguire le vaccinazioni; questo vale anche per i bambini non Down.

Inoltre l’Expanded Program on Immunization (EPI) della World Health Organization (WHO) dichiara che “condizioni neurologiche stabili (tra cui SD) non precludono la vacci-nazione”(18).

Tale patologia non rappresenta dunque assolutamente una controindicazione ad eseguire il normale programma vaccinale previsto per l’infanzia dal Ministero della Salute o dall’Assessorato alla Sanità della regione di appartenenza.

Al contrario, data la maggior suscettibilità alle infezioni, la sindrome costituisce motivo di uso estensivo delle vaccinazioni, così come la fibrosi cistica, le malattie broncopolmonari croniche, le cardiopatie congenite e varie altre condizioni.

Le uniche vere controindicazioni sono quelle valide per i soggetti sani.