Generalità
La sindrome di Down (SD) è associata ad un gran numero di alterazioni ematologiche. Lo spettro di tali manifestazioni va dal riscontro di semplici anomalie di laboratorio, espressione di disordini autolimitantisi, alla diagnosi di neoplasie ematologiche, in particolare leucemie acute. Nell’ambito di queste ultime si riconoscono varietà caratteristiche o addirittura specifiche della SD, come la malattia mieloproliferativa transitoria (TMD) e la leucemia mieloide acuta (LMA) a micromegacarioblasti. Nella tabella 1 sono riassunte le alterazioni ematologiche potenzialmente associate alla SD. Nel testo si dedicherà un capitolo alle alterazioni non neoplastiche, alla TMD, alla LMA e alla leucemia linfatica acuta (LLA).
Alterazioni ematologiche non neoplastiche
La SD può accompagnarsi ad un insieme eterogeneo di alterazioni ematologiche benigne, molte delle quali si presentano come semplice alterazioni di laboratorio. Gran parte delle osservazioni riguardano alterazioni riscontrate alla nascita e molte di esse presentano analogie con quanto rilevabile in neonati portatori di altre anomalie citogenetiche congenite o nati da gravidanze a rischio. L’evento patogenetico più frequentemente riconosciuto è infatti l’ipossia cronica intrauterina (1).
una recente indagine sistematica condotta su una casistica sufficientemente numerosa ed omogenea (2) ha dimostrato che l’anomalia più frequentemente osservata alla nascita è la neutrofilia, non di rado accompagnata da alterazioni morfologiche, in particolare la presenza di granulazioni tossiche. Molto meno frequente è la neutropenia; va tuttavia considerato che la neutrofilia è solo un evento transitorio riscontrabile alla nascita, perché nelle età successive la malattia di Down è una causa di modesta neutropenia cronica. in una minoranza di casi sono riscontrabili alterazioni più complesse, talora inquadrabili nella TMD di cui si parlerà più avanti. in particolare va distinta dalla TMD la semplice blastosi periferica transitoria, che può coinvolgere anche la serie rossa, caratteristica dell’immaturità e presente quindi anche in neonati non SD. Questa condizione si distingue dalla TMD per la fugacità dei reperti, in quanto la
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I) Alterazioni non neoplastiche |
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A) Alterazioni neonatali |
B) Alterazioni delle età successive |
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a) Alterazioni quantitative |
a) Neutropenia |
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1) Neutrofilia, neutropenia |
b) Deficit funzionale dei neutrofili |
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2 ) Trombocitosi, trombocitopenia, |
c) Trombofilia (?) |
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3 ) Poliglobulia, anemia, |
d) Macrotrom boritosi |
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b) Alterazioni qualitative |
e) Macrocitosi eritrocitaria |
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1) Granulazioni tossiche nei neutrofili |
f) Ridotta espansione T-linfocitaria |
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2) Screzio mieloide |
g) Deficit persistente di B linfociti |
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3) Eritroblastosi |
h) Deficit di IgG 4 |
| i) Anemie carenziali | |
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II) Alterazioni neoplastiche |
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A) Caratteristiche o specifiche della SD |
B) Non caratteristiche |
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a) Malattia mieloproliferativa transitoria |
a) LLA |
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b) Mielodisplasia pre-M7 |
b) Varietà di LMA diverse da M7 |
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c) LMA M7 |
c) Leucemie congenite |
| d) Altre mielodisplasie | |
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e) Linfomi
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Tab. 1 Alterazioni ematologiche in corso di sindrome di Down. Le alterazioni più comuni sono segnate in neretto. Per le abbreviazioni si rimanda al testo.
blastosi periferica si risolve spontaneamente nel volgere di pochi giorni. Dati non recenti hanno segnalato la coesistenza di alterazioni funzionali dei neutrofili (3).
La seconda alterazione in ordine di frequenza è la trombocitopenia, in genere di grado non elevato, ma tale in rari casi da richiedere terapia trasfusionale. Più raro è il riscontro di trombocitosi; i valori di piastrine tendono in ogni caso a normalizzarsi nelle età successive, sebbene possa permanere macrotrombocitosi.
La terza anomalia per frequenza è la poliglobulia, che può occasionalmente giungere a livelli tali da richiedere procedure di aferesi; molto più raro è il riscontro di anemia. L’anemia non è un reperto caratteristico della SD in età post-neonatale. Tuttavia la maggioranza dei pazienti con SD presentano macrocitosi anche in età adulta (4), cui corrisponde una vita media delle emazie significativamente più breve, imputabile ad una prematura senescenza eritrocitaria, caratteristica della SD (5,6). Dato che i pazienti maschi con SD sono a rischio di sviluppare anemia in età adulta (7), sia con meccanismo carenziale sia per sanguinamento cronico da FANS, la persistenza di macrocitosi può costituire un certo ostacolo nell’inquadramento diagnostico (4).
È stato ipotizzato che la SD si accompagni anche ad uno stato trombofilico, sebbene i dati disponibili in proposito siano occasionali (8).
È opinione comune che la SD si caratterizzi per una maggiore predisposizione a sviluppare infezioni. Sono state descritte alterazioni a carico dell’ontogenesi del sistema immunitario. In particolare i pazienti con SD non presentano l’ondata di espansione T e B linfocitaria, caratteristica nel primo anno di vita. Nell’ambito dei T linfociti la componente CD4 è più compromessa della componente CD8 (9). Tra i possibili fattori patogenetici è stato segnalato un deficit di interazione dei T linfociti con la componente epiteliale del timo. Mentre le sottopopolazioni T linfocitarie si avvicinano alla normalità nel volgere di alcuni anni, la maggior parte dei pazienti con SD presentano un deficit B-linfocitario persistente (10). In accordo con il deficit B-linfo-citario studi non recenti hanno documentato varie alterazioni a carico delle immunoglobuline (11); la più caratteristica è il deficit della sottoclasse IgG4, che risulta significativamente legata ad un incremento del rischio infettivo (12).