17. ASPETTI GINECOLOGICI

Le problematiche ginecologiche più rilevanti nelle pazienti con sindrome di Down (SD) riguardano le alterazioni della fase ovulatoria che si possono verificare dalla pubertà alla menopausa.

Purtroppo però gli studi presenti in letteratura sono pochi, sia per la difficoltà di esecuzione di lavori in queste pazienti sia per la scarsa attenzione rivolta fino ad ora ai problemi ginecologici di queste donne.

PUBERTÀ E ALTERAZIONI DEL CICLO

Sebbene alcuni studi segnalino un menarca più tardivo nelle donne con sD, i lavori più recenti non hanno evidenziato differenza nella comparsa del primo flusso mestruale. È però assodato che l’oligomenorrea e l’anovularietà cronica rappresentino un pattner frequente del ciclo mestruale, conseguente ad una disfunzione della maturazione follicolare che può portare a mancanza dell’ovulazione e ad alterazione della fase luteale (1).

Studi di valutazione della risposta ovarica alla somministrazione esogena di FsH in pazienti con cicli mestruali apparentemente regolari, hanno evidenziato una ridotta produzione di estra-diolo nelle donne con sD rispetto ai controlli, pur non essendoci differenze nel volume dell’ovaio né del numero né delle dimensioni dei follicoli sviluppatesi nel ciclo in esame. Nessuna differenza è stata invece trovata rispetto alla produzione di androgeni dopo somministrazione esogena di FSH; anche i livelli basali di FSH, estrogeni ed androgeni sono sovrapponibili ai controlli.

È noto che le pazienti affette da SD sono frequentemente obese, condizione che influisce negativamente sulla funzionalità ovarica: talvolta la perdita di peso consente di ritornare ad un ciclo regolare. Però ciò che sembra influire maggiormente sulla risposta follicolare è l’ormone della crescita o GH (i cui livelli sono particolarmente bassi in queste pazienti) attraverso l’aumento o la stimolazione dei recettori per l’FSH nella fase iniziale della maturazione follicolare. Partendo da questa ipotesi, gli stessi ricercatori hanno somministrato GH a pazienti con SD e hanno rilevato che l’ormone è in grado di normalizzare la risposta ovarica all’FSH probabilmente attraverso un aumento delle concentrazioni plasmatiche di IGF-I (2).

Fertilità

In circa il 40-50% delle ragazze con SD si verificano ovulazioni regolari e quindi la fertilità è possibile: gli studi in questo caso sono anedottici anche perché di frequente le gravidanze vengono interrotte; è comunque stato riportato che il 35-50% di bambini nati da madri affette da SD hanno una trisomia 21 o altre alterazioni dello sviluppo (da Sexuality in Down Sindrome, National Down Sindrome Society) (3). Pertanto bisogna instaurare una sorveglianza discreta circa le possibili attrattive sessuali, una corretta educazione sessuale dove la comunicazione è possibile e un’attenta protezione riguardo ai rischi di abuso sessuale; è possibile l’utilizzo di anticoncezionali.

Menopausa

La menopausa si verifica ad un’epoca più precoce nelle donne con SD rispetto ai controlli, cioè tra i 46-47 anni e quindi 2-4 anni prima delle altre donne, indice di un invecchiamento prematuro o accelerato (4).

Talvolta però può verificarsi ancora più precocemente, attorno ai quarant’anni (5).

Ovviamente una menopausa più precoce può accelerare tutte le patologie organiche legate ad una carenza estrogenica, come disturbi cardiaci e osteoporosi, ma anche quelle di tipo cognitivo, come demenza, m. di Alzhaimer e depressione.

La presenza di ipotiroidismo non sembra influenzare l’epoca della menopausa.

Si pone quindi il dilemma dei rischi/benefici derivanti dall’uso della terapia sostitutiva nelle donne in cui la menopausa si instaura precocemente: vi sono pochi dati disponibili in letteratura sull’uso di questi farmaci in questa popolazione, più giovane rispetto a quella di donne in peri o post menopausa in cui abitualmente vengono usati.

Le donne più giovani possono necessitare di una dose estrogenica più elevata: attualmente non sono più in commercio gli estrogeni coniugati, per cui abbiamo a disposizione solo l’etinilestradiolo e l’estradiolo, sia in forma orale che transcutanea (quest’ultima particolarmente utile perché può essere usata anche in pazienti poco collaboranti, oltre al vantaggio di evitare il passaggio epatico e di avere un ridotto rischio trombotico).

I progestinici a disposizione sono diversi e possono essere usati in modo sequenziale, cioè negli ultimi 12-14 giorni di assunzione degli estrogeni assicurando così un flusso mestruale mensile, o continuativi, cioè a più basso dosaggio per tutto il mese, potendosi in tal caso verificare perdite ematiche erratiche. Nelle pazienti più giovani è da preferire la modalità sequenziale. La via di somministrazione è orale o transdermica. i progestinici possono essere usati da soli se si intende regolarizzare un ciclo mestruale di tipo anovulatorio in cui è però presente una buona secrezione estrogenica.

Esistono in commercio formulazioni in cui i due ormoni sono già associati in modo da formare uno schema consecutivo (es compresse o cerotti con soli estrogeni seguiti da compresse o cerotti contenenti sia estrogeni che progestinici) rendendo l’uso più semplice e meno probabile l’errore (Tab. 1).

Tab. 1 Terapia estro-progestinica

Tab. 2 Effetti collaterali

La pillola contraccettiva può essere usata nelle pazienti più giovani se necessita contraccezione o per uso terapeutico quando si desideri ottenere una soppressione ovarica, es. se sono presenti cisti ovariche (Tab. 1).

Spesso occorre fare diversi tentativi prima di trovare la terapia ormonale ideale (Tab. 2).