26. ODONTOSTOMATOLOGIA GIAMPIETRO FARRONATO • SILVIA GIOVENTÙ Introduzione La sindrome di Down (SD) non comporta lo sviluppo di patologie odontostomatologiche diverse da quelle del resto della popolazione. Tuttavia, molto spesso i pazienti giungono all’attenzione dell’odontoiatra per interventi di urgenza e negli stadi più avanzati, in quanto la salute orale passa in secondo piano rispetto ad altre problematiche psico-fisiche. pertanto, la promozione della salute orale e la prevenzione delle patologie a carico del cavo orale devono rientrare nel più ampio percorso di promozione e mantenimento della salute generale. La prevenzione delle patologie orali ha il ruolo di salvaguardare nel tempo le terapie già eseguite, impedendo il ripresentarsi della patologia. Quando si prendono in considerazione i problemi dento-parodontali non si può prescindere dalla valutazione della peculiarità della conformazione del volto. La facies di soggetti affetti da SD è caratterizzata da uno sviluppo scheletrico deficitario del terzo superiore e medio della faccia. È frequente osservare prognatismo, con una più o meno marcata prominenza della mandibola, determinata da un ridotto sviluppo delle ossa mascellari rispetto alla mandibola. in rari casi il prognatismo è accentuato da un ridotto accrescimento della mascella e da ipermandibolia e da ipotonia generalizzata della muscolatura oro-facciale, con conseguente predisposizione a sviluppare malocclusioni e disturbi della masticazione. La cavità orale è piccola con volta palatale alta a forma di arco gotico, ogivale, caratterizzata da ispessimento dell’osso, che causa una diminuzione dello spazio destinato a contenere la voluminosa lingua che pertanto protrude tra le arcate dentarie, determinando la principale abitudine viziata rappresentata tendenza a tenere la bocca aperta. in alcuni casi il mantenimento della lingua in questa posizione può essere causato anche da una macroglossia. L’abbassamento e l’appiattimento del ponte nasale, la parziale deviazione del setto e il rigonfiamento delle mucose, determinano un’ostruzione del naso. il 40% dei soggetti affetti da SD soffre di ostruzione delle vie aeree dovuta a ipertrofia adeno-tonsillare. L’ipotonia delle labbra contribuisce a un ulteriore squilibrio della respirazione nasale a favore di quella orale, che determina scialorrea, frequenti infezioni orali e faringee, secchezza delle labbra, fissurazioni, prevalentemente del labbro inferiore, irritazioni e cheilite angolare. La respirazione orale e la postura della lingua contribuiscono ad aumentare l’incidenza di alterazioni a carico dell’apparato stomatognatico, provocando malocclusione. La disgnazia può accompagnarsi a bruxismo, caratterizzato dallo stridere spasmodico e ritmico degli elementi dentali, non solo nel sonno. Le alterazioni anatomiche compromettono la funzione della fonazione, aggravando la ridotta coordinazione neurologica, determinando l’incapacità di articolare correttamente la parola. Tali caratteristiche, anche se geneticamente determinate, possono venire contrastate da un’adeguata terapia, in quanto riconoscono come causa, una forte componente disfunzionale. Gli obiettivi dei trattamenti dei pazienti affetti da SD sono analoghi a quelli di soggetti normodotati. Nonostante ciò è fondamentale porre particolare attenzione alle cure preventive. I trattamenti saranno adattati al livello di collaborazione individuale, ma l’obiettivo resta la salute dell’apparato stomatognatico. Odontoiatria e condizioni sistemiche correlate Alcuni interventi odontoiatrici rendono necessarie particolari precauzioni e preparazioni farmacologiche, ne sono un esempio alcune anomalie cardiache congenite che colpiscono il 40% delle persone affette da SD. Nel caso in cui sia stata diagnosticata un prolasso della valvola mitrale è necessaria, prima di ogni trattamento odontoiatrico in cui è prevedibile il sanguinamento, l’assunzione di profilassi antibiotica per evitare l’insorgenza di endocardite batterica subacuta (SBE) (1). Un sistema immunitario compromesso è frequente. C’è una diminuzione dei linfociti T e un aumento numerico delle infezioni. Si pensa che proprio la compromissione del sistema immunologico giochi un ruolo nell’alta incidenza della malattia parodontale. Nei bambini con SD si rilevano frequenti infezioni delle viee aeree superiori e dell’orecchio medio, contribuendo alla respirazione orale, alla xerostomia e alla fissurazioni della lingua e delle labbra. Inoltre si assiste all’insorgenza di ulcere afose, infezioni da candida e di Gengivite Ulcero-Necrotica da batteri Anaerobi (GUNA). È costante l’ipotonia muscolare che colpisce tutti i distretti corporei, ma che tende a migliorare con l’avanzare dell’età. Tale diminuzione del tono muscolare influenza il bilancio delle forze richieste per un normale sviluppo del distretto oro-facciale. il ridotto tono delle labbra, guance e lingua contribuisce abitualmente allo sviluppo del cosiddetto morso aperto (open bite), malocclusione comune. Inoltre la riduzione della forza muscolare causa errati cicli masticatori con inadeguata detersione spontanea degli elementi dentari. Associata all’ipotonia muscolare c’è una lassità ligamentosa, che causa instabilità articolare, con conseguente insorgenza di patia disfunzionale dell’articolazione temporomandibolare. Nei soggetti affetti da questa sindrome sono frequenti le apnee notturne, sia di origine centrale che di tipo ostruttivo. L’incidenza dell’apnea ostruttiva è intorno al 31%. Il ridotto tono muscolare, associato a vie aeree piccole predispone i soggetti a questa condizione. Negli anni sono state messe a punto apparecchiature odontoiatriche che possono migliorare la respirazione notturna, riducendo notevolmente la frequenza delle apnee (2). Visione frontale del cavo orale in cui si osserva open bite dentale (morso aperto) Fig. 1 Caratteristiche della struttura facciale L’anomalia principale della struttura scheletrica della regione oro-facciale del paziente affetto da SD è uno sviluppo deficitario del terzo medio del volto, che causa prognatismo della mandibola con conseguente avanzamento della posizione dei denti dell’arcata inferiore, detta anche III classe dentale di Angle (3-4). Nei primi anni di vita dei bambini affetti da SD frequentemente si osserva solo il palato stretto, non malocclusioni dentali, che si manifestano con l’avanzare dell’età insieme al prognatismo. Questi aspetti sono legati all’ipotonia dei muscoli periorali delle labbra e dei masseteri, accompagnata a protrusione passiva della lingua, che altera la struttura anatomica del mascellare e degli elementi dentali, determinando problemi di suzione, deglutizione e nell’articolazione del linguaggio. Il prognatismo tende a peggiorare il morso aperto, quando è presente, in altri casi causa un’inversione della masticazione nella porzione anteriore della dentatura (cross bite) con conseguente riduzione della dimensione verticale anteriore (deep bite). Il palato si presenta stretto e profondo con un ispessimento mucoso laterale che può causare una riduzione del diametro trasverso, provocando la cosiddetta masticazione inversa dei settori posteriori. L’alta incidenza della respirazione orale sembra legata alle piccole vie aeree nasali e alla presenza di infezioni croniche delle vie aeree superiori, che può peggiorare la contrazione del palato, situazione aggravata dalla tendenza della lingua a permanere al di fuori del cavo orale e alle aumentate dimensioni. Una vera e propria macroglossia è rara, si assiste frequentemente a macroglossia relativa, determinata da dimensioni normali della lingua in un cavo orale ridotto a causa dello sviluppo deficitario del terzo medio del volto (5). Questi soggetti presentano spesso una lingua scrotale, caratterizzata da numerose e profonde pliche, sul fondo delle quali residui di cibo e batteri possono depositarsi e moltiplicarsi, pertanto risulta fondamentale l’istruzione dello spazzola-mento anche della lingua nel corso delle quotidiane manovre di igiene orale. Questa peculiare caratteristica, che non rappresenta di per sé una patologia, può rappresentare un fattore di rischio per la carie, in quanto crea nel cavo orale un ambiente ideale al suo instaurarsi. Frequentemente si osservano fissurazioni a carico di lingua e labbra, principalmente del labbro inferiore, che possono essere collegate all’abitudine della respirazione orale. Un’ulteriore complicanza legata al tipo di respirazione è la xerostomia, che riduce la fisiologica detersione del cavo orale prodotta dalla saliva con conseguente aumento dell’incidenza di processi cariosi (6). È possibile ridurre la comparsa e la gravità di queste infezioni programmando periodici controlli odontoiatrici, istruendo e motivando all’igiene orale i soggetti affetti da SD, in funzione delle singole capacità, e le famiglie, in alcuni casi rimuovendo professionalmente gli accumuli di tartaro tramite detartrasi e curettage. È consigliabile l’utilizzo di spazzolini da denti con setole di durezza media o morbida, per evitare danni da sfregamento alle gengive. in alcuni casi è possibile modificare l’impugnatura dello spazzolino in modo da renderlo più facilmente impugnabile, in quanto i pazienti affetti da questa sindrome frequentemente hanno le mani piccole e corte e diminuite capacità manuali. per quanto concerne l’impiego di paste dentifrice, dovrebbero essere usate in piccole quantità, in modo da non creare eccessiva schiuma. La determinazione dei livelli di comunicazione è la chiave per creare una relazione di collaborazione con i pazienti. È fondamentale creare un rapporto diretto con il paziente in modo da costruire un clima confortevole e uno stato di fiducia, rendendolo partecipe dei trattamenti. L’obiettivo primario è condurre i bambini a provvedere alla cura di sé, aumentando le capacità manuali, utilizzando programmi preventivi adattabili al singolo. Nelle persone non collaboranti è fondamentale individuare semplici tecniche di igiene orale che possano essere utilizzate dai familiari o tutori. Un ulteriore segno clinico ricollegabile alla respirazione orale cronica è la cheilite angolare, che si manifesta con piccole ragadi, alle volte ulcerate, delle commessure labiali. Visione frontale del volto in cui si osserva la postura della bocca, causata da ipotonicità periorale Fig. 2 Foto intraorale di palato stretto, con volta ad arco gotico in un adolescente Fig. 3 Visione frontale del cavo orale in cui si osserva un cross bite e un deep bite dentale causato da riduzione dei diametri trasversi del palato Fig. 4 Foto di macroglossia Fig. 5 Visione frontale del volto, in cui è possibile osservare una lacerazione a carico del labbro inferiore Fig. 6 Aspetti odontostomatologici I tempi di eruzione sono ritardati in entrambe le dentizioni, sia decidua che permanente, può essere differita di due o tre anni rispetto al fisiologico periodo previsto e non viene rispettato un ordine preciso. in alcuni casi vi è la possibilità che alcuni elementi dentali non si formino (agenesia), con la contemporanea presenza nel cavo orale di denti decidui e permanenti, che determina affollamento dentale. È alta la percentuale di elementi dentali malformati, frequentemente a carico di uno o entrambi gli incisivi laterali superiori (conoidi). L’oligodonzia, ossia la diminuzione del numero di denti, si riscontra con una frequenza compresa tra il 40 e il 65% dei pazienti (7-10). Poiché le mascelle tendono ad essere di dimensioni ridotte è comune ritenere che la micro- e oligodonzia possano aiutare a prevenire l’affollamento dentale. Gli elementi dentari possono presentare una forma irregolare e una relativa microdonzia. Le radici dei molari presentano taurodontismo con le camere pulpari allungate, al contrario negli altri denti tendono a essere corte e di forma conica, condizione che contribuisce alla perdita degli elementi dentali nelle gravi patologie parodontali, frequenti nei soggetti adulti ma che possono precocemente comparire nelle prime decadi di vita (11-13). L’elevata incidenza di questa patologia si ritiene sia dovuta a condizioni sistemiche, aggravate da scarse condizioni di igiene orale e condizioni locali quali le infezioni ricorrenti delle vie respiratorie superiori. In studi condotti su una popolazione di persone con SD, è stata rilevata un’alta incidenza di processi cariosi e di gengiviti, che si riduce tramite un precoce intervento odontoiatrico, per mezzo di istruzioni di igiene orale, affiancate ad una dieta alimentare corretta e all’applicazione topica di fluoro. Il programma di igiene orale viene proposto in età precoce, anche al fine di instaurare un rapporto di fiducia e collaborazione con l’équipe odontoiatrica, ponendosi come obiettivo la salute orale e la prevenzione delle patologie parodontali, e la cura delle malocclusioni in età evolutiva tramite terapie ortognatodontiche di tipo ortopedico-funzionali. Gli obiettivi del trattamento odontoiatrico nelle persone affette da SD devono essere gli stessi validi per tutti, considerando quindi il ripristino delle funzioni e della masticazione, non tralasciando l’aspetto estetico. Il piano terapeutico varia in base alla reale disgnazia ed è fortemente influenzato dal livello di collaborazione, ma nessun trattamento deve essere escluso a priori. Nel corso degli anni l’incidenza della carie nella popolazione affetta da SD è notevolmente diminuita, miglioramento dovuto alla maggior attenzione al tipo di alimentazione e alle pratiche di igiene orale domiciliare. I processi cariosi a carico degli elementi dentari decidui devono essere prontamente trattati in considerazione della ritardata permuta della dentatura e l’alta incidenza di agenesie. È frequente osservare l’insorgenza di malattia parodontale precoce (parodontopatia severa giovanile) che ha esordio nell’età puberale, e colpisce prevalentemente gli incisivi inferiori e i molari superiori, in alcuni casi con esposizione delle formazioni radicolari. La gravità della malattia non è correlata alla quantità di placca deposta sugli elementi dentari, ma legata maggiormente alla diminuzione delle difese immunitarie dell’ospite in uno stato di compromissione del sistema immunitario, aggravata da scarse ed errate abitudini di igiene orale. il trattamento di questa patologia deve essere tempestivo e aggressivo, sono necessarie pertanto frequenti sedute di igiene orale professionale durante la fase acuta, e l’attuazione di un programma individuale di mantenimento. In associazione alla terapia manuale può essere indicata la prescrizione di collutori a base di clorexidina associata ad una terapia antibiotica (14-15). II bruxismo è comune sia nei bambini che nei soggetti adulti affetti da sindrome di Down, legato a molti fattori. Il bruxismo, il digrignamento, il serramento sono parafunzioni, ovvero movimenti mandibolari non funzionali, volontari o involontari, che si possono verificare nel corso della giornata o durante il sonno, producendo un caratteristico stridore. Le parafunzioni possono generare alcune problematiche di interesse odontoiatrico, come l’usura e l’abrasione dentale, disfunzioni alle articolazioni temporomandibolari e danni al parodonto. Le malocclusioni, le disfunzioni dell’articolazione temporomandibolare legate a lassità legamentose, un insufficiente controllo neurologico e uno stato di stress e di ansia cronica sono le cause più frequenti. In alcuni casi è stato indicato che il bruxismo potrebbe essere una forma di autolesionismo, teoria non appoggiata dalla maggior parte degli studi condotti su una popolazione di pazienti. Oligodonzia Fig. 7 Agenesia degli incisivi laterali superiori Fig. 8 Visione intraorale in cui si possono osservare numerosi processi cariosi a carico degli elementi decidui e gengivite diffusa Fig. 9 Visione intraorale dell’arcata dentaria superiore. Si può osservare una notevole usura di tutti gli elementi dentari decidui Fig. 10 Approccio psicologico Uno dei compiti dell’odontoiatra è quello di approcciare correttamente il paziente con SD, valutarne il grado di collaborazione ed ottenere l’adeguata motivazione nell’imparare le corrette manovre di igiene orale a lui più adatte per mantenere lo stato di salute orale e, ove questo non sia possibile, nel permettere ad altri, genitori o insegnanti di sostegno, correttamente istruiti, di praticarle per lui. Fin dai primi incontri, l’obiettivo è diventare un punto di riferimento e una guida all’interno dell’ambulatorio odontoiatrico. L’équipe (odontoiatra, igienista dentale), attraverso più sedute, dovrà costruire una relazione di conoscenza e fiducia del soggetto, al fine di ricreare un ambiente familiare e sicuro, che non scateni stati di ansia e stress. Questa prima fase è la più delicata e probabilmente la più importante, in quanto da un corretto approccio psicologico al paziente affetto da SD dipende la possibilità di creare successivamente un piano terapeutico appropriato (16). I soggetti affetti da questa sindrome sono persone molto espansive e affettuose, ma al tempo stesso diffidenti nei confronti delle novità e degli sconosciuti, in particolar modo verso i medici. Non è semplice trovare un modo corretto per stabilire un rapporto di fiducia e collaborazione, non solo a causa dei deficit mentali, ma anche per il predominante carattere. La procedura di approccio psicologico viene eseguita attraverso più sedute, facendo partecipare anche i genitori, e se possibile anche gli educatori, inizialmente in modo passivo, cercando di creare un rapporto diretto con il paziente, e integrando la figura dei familiari come intermediari. È fondamentale individuare una persona, all’interno del nucleo familiare o degli insegnanti, che permetta, con la sua presenza, al paziente di essere in uno stato di fiducia e tranquillità in un momento così importante in cui va incontro ad un’esperienza nuova. La prima fase è di familiarizzazione con l’èquipe odontoiatrica e con lo strumentario che verrà utilizzato, tramite lenti approcci e in alcuni casi eseguendo le stesse manovre sulla persona di maggior fiducia, illustrando, limitatamente alle individuali capacità intellettive, la necessità di intervento e il tipo di cure cui sarà successivamente sottoposto. Dopo alcuni incontri, quando si è certi di avere ottenuto la fiducia del paziente e una minima collaborazione, si può procedere con le istruzioni di igiene orale, e in una fase successiva all’erogazione di semplici terapie ( detartrasi, fluoroprofilassi topica e sigillature dei solchi e delle fossette ) adattando le modalità e la tempistica di intervento in base alle reazioni del paziente. Nel corso delle sedute è fondamentale creare un rapporto che faciliti la comunicazione e la cooperazione del paziente, pertanto si eseguono in modo routinario le manovre di igiene, e nel corso delle istruzioni si utilizzano frasi semplici e corte, spiegando tutte le procedure e preferendo le chiavi visuali ( si può utilizzare uno specchio che consenta al soggetto di vedere ciò che si sta facendo nella sua bocca ). È importante essere costanti e metodici, e ogni volta che si deve eseguire una manovra di igiene orale o utilizzare uno strumento odontoiatrico, ripetere la funzione e ricordarne l’utilizzo, riducendo così lo stress, e controllando costantemente lo stato di collaborazione e ricezione delle informazioni che il paziente affetto da SD recepisce. Per queste motivazioni gli incontri dovrebbero essere ravvicinati, uno ogni 4 settimane, per evitare che i soggetti dimenticano le nozioni acquisite e ad ogni seduta si perda il senso di familiarità raggiunto in quelle precedenti. Nell’approccio psicologico è da evidenziare anche un aspetto “prosodico” che consiste nelle accentuazioni, nel tono e nell’intonazione della voce, nel ritmo dei vocaboli, nelle pause e nei silenzi, che dovranno essere controllati e sempre pacati, adottando un tono modulato, coinvolgente, senza eccessive alterazioni di volume, regolare e cadenzato. La mimica facciale, la comunicazione gestuale e posturale si associano alla comunicazione verbale, pertanto di particolare importanza anche queste forme di espressione. i gesti e i movimenti devono essere ben controllati, lenti e prevedibili, soprattutto nelle azioni intrusive ( ispezione orale, sia manuale che tramite strumentario ), che vanno preannunciate sia verbalmente che con la mimica, e vanno eseguite solo dopo essersi accertati che siano state ben recepite. Prevenzione e protocolli di igiene orale In letteratura sono numerosissimi gli studi che hanno dimostrato l’esistenza di una stretta correlazione tra accumulo di placca batterica ed insorgenza di processi cariosi e parodontopatie. Esistono sistemi naturali di autodetersione del cavo orale che, mediante il movimento della lingua e delle labbra e attraverso il flusso salivare, spesso molto abbondante nei pazienti affetti da SD, svolgono un ruolo importante nell’allontanamento di gran parte dei residui alimentari, ma tuttavia non in grado di rimuovere la placca batterica e i microrganismi in essa contenuti. Al fine di interrompere questo processo di aggregazione, tra microrganismi e superficie dentale, risulta indispensabile intervenire quotidianamente con un’azione meccanica volta a disgregare la placca batterica, evitandone l’accumulo, e prevenendo l’insorgenza di carie. Un controllo di placca si basa essenzialmente su procedure di tipo meccanico che, nei soggetti affetti da SD non collaboranti, sono spesso integrate o sostituite con presidi di tipo chimico (17). L’obiettivo della prevenzione è quello di evitare l’insorgenza di malattia parodontale e la formazione di processi cariosi, tramite l’istruzione e la motivazione dei pazienti ad eseguire quotidianamente e in modo costante una scrupolosa igiene orale domiciliare attraverso la tecnica di spazzolamento più adatta. A seconda del grado di collaborazione e alle capacità intellettive e manuali del singolo, verrà indicata la più congeniale tecnica, nel caso personalizzandola. Al fine di essere efficaci nell’asportazione della placca batterica, rispettando l’integrità dei tessuti gengivali, è opportuno consigliare uno spazzolino semiduro o addirittura morbido, in quanto meno traumatico sui tessuti, in quanto questi pazienti non hanno la capacità di valutare la forza impiegata nello spazzolamento. Lo spazzolino, inoltre, dovrebbe avere la testina piccola per poter essere manovrato il più facilmente possibile anche nei settori posteriori e raggiungere le zone di più difficile accesso. in alcuni casi potrebbe essere consigliato lo spazzolino elettrico, purchè si eseguano movimenti lenti esercitando una leggera pressione in modo che non si pieghino le setole e si sfrutti al meglio il movimento circolare o vibratorio dello spazzolino stesso. Nei pazienti affetti da SD è possibile rilevare una forma diffusa di abrasione dentale, per questo motivo si consiglia oltre a setole morbide dello spazzolino, anche l’uso di un dentifricio ad abrasività controllata che altrimenti concorrerebbe a recare danno ai tessuti. Per facilitare l’impugnatura è possibile modificare il manico rendendolo più maneggevole, di maggior spessore, sia con materiale rigido sia morbido. Nei soggetti con ridotta capacità contrattile della mano, si può costruire un’impugnatura individuale applicando attorno al manico dello spazzolino una massa di resina a freddo, che prenderà la forma della mano quando il materiale si indurisce, o più semplicemente, inserendo ed incollando con silicone il manico dello spazzolino nell’impugnatura del manubrio di una bicicletta. Esistono diverse tecniche di spazzolamento, tutte ugualmente corrette e nessuna migliore delle altre dal punto di vista del risultato. in base alle capacità manuali del paziente, all’età, alla collaborazione e alle esigenze si seleziona una tecnica. Per i soggetti affetti da SD si sono rivelate utili due metodiche: la tecnica di Bass modificata per i pazienti collaboranti o parzialmente collaboranti, in grado di provvedere autonomamente alla propria igiene orale e che hanno le capacità sia manuali che intellettive per eseguire un corretto spazzolamento; la tecnica rotatoria per i soggetti che non sono collaboranti. I protocolli di igiene orale applicati a pazienti affetti da SD comprendono l’istruzione e la motivazione, tramite incontri mensili nei quali vengono utilizzate sostanze per la rilevazione della placca sulla superficie dentale, al fine di facilitare l’odontoiatra, l’igienista dentale nella valutazione, ma soprattutto per aiutare visivamente i soggetti all’individuazione dei residui. Queste sostanze contengono pigmenti in grado di colorare intensamente la placca batterica. L’impiego di tali sostanze risulta particolarmente utile come sistema di controllo soprattutto durante la fase di apprendimento della tecnica di spazzolamento (18). I controlli periodici saranno utili all’équipe odontoiatrica per verificare i risultati ottenuti e rinnovare la motivazione al paziente e al familiare. Ortognatodonzia È noto come numerose alterazioni a carico dell’occlusione, dell’apparato stomatognatico e dell’organismo in genere, possono essere ricondotte ad una deglutizione scorretta, la cui correzione limita ed in molti casi risolve definitivamente numerose disfunzioni. Nei pazienti affetti da SD vengono utilizzate dispositivi ortognatodontici atti a coadiuvare un protocollo clinico serio ed accurato, mirato alla risoluzione della deglutizione atipica e degli atteggiamenti nocivi al corretto rapporto tra il complesso neuromuscolare, gli elementi dentali e le arcate: la cosiddetta terapia miofunzionale (19). L’ortognatodonzia morfo-funzionale è indirizzata a modificare i comportamenti neuromuscolari e correggere le discrepanze scheletriche delle basi mascellari tramite un gran numero di apparecchiature che si classificano per lo più per l’azione terapeutica volta a risolvere la disgnazia ed eliminare le abitudini viziate. Dall’analisi di alcuni studi è stato possibile identificare due tipologie principali di apparecchiature ortodontiche: i “restrittori” che hanno come scopo quello di evitare, attraverso ostacoli, che la funzione scorretta continui a danneggiare l’apparato stomatognatico, e gli “stimolatori”, che mirano alla risoluzione terapeutica della disgnazia, coadiuvando in modo attivo la terapia miofunzionale. I restrittori sono dispositivi caratterizzati dalla presenza di barriere meccaniche quali griglie, avvolgimenti e scudi in resina rigida posizionati laddove la lingua o elementi esterni, come il dito o il succhiotto, hanno creato o potenzialmente possono creare disgnazie. L’utilizzo di questi presidi terapeutici deve essere associata a terapia logopedica tramite esercizi di deglutizione e per aumentare il tono muscolare delle labbra, in quanto hanno un’azione temporanea limitata all’applicazione, una volta rimossa l’apparecchiatura se l’abitudine viziata non è stata eliminata esiste la reale possibilità di recidiva a causa della notevole forza della lingua. I restrittori più comuni sono le griglie fisse o mobili, i pungilingua e i dispositivi antisucchiamento. Nel trattamento dei pazienti affetti da SD, abitualmente vengono impiegati raramente, dato l’ingombro e l’eccessivo fastidio che creano. Le apparecchiature più usate sono gli stimolatori, che partecipano attivamente al trattamento riabilitativo di tipo miofunzionale per la correzione delle discrepanze scheletriche (20). Questi dispositivi sono molto numerosi, per tale motivo deve essere eseguita un’attenta diagnosi ortodontica basata anche su tracciati cefalometrici esegutiti su teleradiografie del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore, associati ad un’attenta diagnosi dentale. Le apparecchiature possono essere suddivise in base alla specificità dell’azione: stimolatori della funzione linguale e elevatori della lingua. i primi vengono utilizzati in abbinamento a terapia riabilitativa e possono contribuire a rieducare stabilmente i distretti neuromuscolari colpiti da deficit sensomotori. Nello specifico, gli stimolatori orali sono in grado di modificare la scorretta postura della lingua, grazie alla particolare conformazione che induce il paziente a ricercare con la lingua il corretto percorso e la giusta posizione sulla volta palatina. Tra gli stimolatori orali di maggior uso nei bambini con SD i più comuni sono: la perla di Tucat, la placca palatina forata, la griglia funzionale di Momose, i dispositivi funzionali e la placca di memoria di Castello Morales (21-22). Il trattamento con apparecchiature funzionali ha come obiettivo principale quello di guidare correttamente la crescita delle basi ossee stimolando la muscolatura periorale. Tale azione, combinata sempre con esercizi miofunzionali, si rivela un ottimo presidio terapeutico in ambito ortognatodontico. Tra i numerosi dispositivi funzionali spiccano il rieducatore di funzione di Frankel, l’attivatore di Andreasen e il monoblocco, quest’ultimo efficacissimo per rieducare il sistema masticatorio, ma di raro utilizzo nei pazienti con SD data la tipologia della disgnazia di cui sono affetti. Castello Morales, mettendo a frutto l’enorme esperienza lavorativa con bambini affetti da questa sindrome, ha ideato un’apparecchiatura in grado di modificare, soprattutto se utilizzata in bambini al di sotto dei 12 mesi di vita, i disturbi primari stimolando la muscolatura labiale e linguale in modo da eliminare o ridurre notevolmente gli effetti secondari caratterizzanti tali soggetti. La placca di memoria viene modificata periodicamente in base allo sviluppo fisico del paziente. Tali modifiche danno luogo a quattro tipologie strutturali: la placca per infante, con perline mobili, con perle mobili e con gusci. Uno di questi accessori è sempre presente in quanto rappresenta la peculiarità del dispositivo e viene sempre più posteriorizzato man mano che il bambino cresce, un altro elemento che può variare in base all’età del paziente è il sistema di ritenzione che non viene posizionato nella pacca per infante ma solo dopo l’eruzione della dentatura decidua. Chirurgia Nei soggetti a fine crescita le terapie ortognatodontiche per la risoluzione delle disgnazie, principalmente le severe iii e ii classi dentali e scheletriche, non hanno effetto. in questi casi è indicata la chirurgia ortognatodontica, tramite il rimodellamento delle strutture ossee mascellari, preceduta da un’attenta valutazione del grado di collaborazione del paziente e della sua capacità di affrontare un trattamento lungo e impegnativo. il difetto principale nella struttura scheletrica dei pazienti affetti da sD è una crescita deficitaria del terzo medio del viso, pertanto la chirurgia ortognatodontica sarà indicata per la risoluzione del difetto di crescita del mascellare superiore o dell’ipermandibolia, in alcuni casi potrebbe essere necessaria un trattamento chirurgico misto, volto alla risoluzione di difetti a carico di entrambe le mascelle. Esistono alcuni studi sulla riduzione chirurgica della lingua. I risultati di questi trattamenti non sono univoci rispetto agli obiettivi del miglioramento della fonazione e della masticazione. Per tali motivi è fondamentale la diagnosi precoce di disgnazie e dislalie, in modo da intervenire precocemente associando terapie ortognatodontiche ortopedico-funzionali e esercizi di logopedia, atte a migliorare l’ipotonia labiale, la deglutizione, la fonazione e di risolvere la disgnazia correlata. In condizione di grave ritardo mentale, e quindi uno stato di non collaborazione, si ricorre all’anestesia generale in ambiente ospedaliero, per i trattamenti odontoiatrici di conservazione o di bonifica che comprendono più elementi dentali. BIBLIOGRAFIA Barnett M.L., Friedman D., Kastner T., The prevalerne of mitrai valve prolapse in patients with Down’s syndrome: implications for dentai management, Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 1988, 66(4): 455-457. 1. Pastore E., Marino B, Calzolai A. et al., Clinical and cardio respiratory assessment in children with Down syndrome without congenital heart diseas, Arch Pediatr Adolesc Med 2000, 154(4): 408-410. 2. Huether C.A., Projection of Down’s syndrome births in the United States 1979-2000, and the potential effects of prenatal diagnosis, Am J Public Health 1983, 73:1186-1189. 3. Scully C., Down’s syndrome and dentistry, Dent Update 1976, 3(4): 193-196. 4. Margar-Bacal F., Witzel M. A., Munro I.R., Speech intelligibility after partialglossectomy in children with Down’s syndrome, Plast Reconstr Surg 1987, 79:44-49. 5. Shapira J., Stabholz A., Schurr D. et al., Caries level. Streptococcus mutans counts salivary pH, and periodontal treatment needs of adult Down syndrome patients, Spec Care Dent 1991, 11(6):248-251. 6. Ondarza A., Jara L., Munoz P. et al., Sequenze of eruption of deciduous dentition in a Chilean sample with Down’s syndrome, Arch Oral Biol 1997, 42(5):401-406. 7. Mussig D., Hickel R., Zschiesches S., The eruption of deciduous teeth in children with various forms of Down’s syndrome and congenital heart defects, Deutsche Zahnarzteblatte 1990, 45:157-159. 8. Sumasaka S., Miyagi A., Sakai N. et al., Oligodontia: a radiographic comparison of subjects with Down syndrome and normal subject;. Spec Care Dent 1997, 17(4):137-141. 9. Mestrovic S.R., Rajic Z., Papic J.S., Hypodontia in patients with Down’s syndrome, Coll Antropol 1998, 22:69-72. 10. Alpoz A.R., Eronat C., Taurodontism in children associated with trisomy 21 syndrome, J Clin Pediatr Den 1999, 22(1):37-39. 11. Kelsen A.E., Love R.M., Kieser J.A. et al., Root canal anatomy of anterior and premolar teeth in Down’s syndrome,. Int Endodont J 1999, 32(3):211-216. 12. Rajic Z., Mestrovic S., Taurodontism in Down’s syndrome. Coll Antropol 1998, 22:63-67. 13. Agholme M.B., Dahllof G., Modeer T., Changes of periodontal status in patients with Down syndrome during a 7 years period, Eur J Oral Sci 1999, 107(2):82-88. 14. Barnett M.L., Press K.P., Friedman D. et al., Theprevalence of periodontitis and dental caries in a Down’s syndrome population, J Periodontal 1986, 57: 288-293. 15. Hennequin M., Faulks D., Veyrune J.L. et al., Significance of oral health in persons with Down syndrome: a literature review, Dev Med Child Neurol 1999, 41:275-283. 16. Francetti L., Chiotto M., Maggiore E. et.al, Igiene orale domiciliare: mantenimento della salute dento-parodontale, Prev. Ass. Dent. 1999, 1:5-20. 17. Pilcher E.S., Dental care for the patient with Down syndrome, Down Syndr Res Pract 1998, 5(3):111-115. 18. Vittek J, Winik S., Winik A. et al., Analysis of orthodontic anomalies in mentally retarded developmentally disabled (MRDD) persons, Spec Care Dent 1994, 14(5):198-202. 19. Caprifoglio D, Gandolfini M., Fedi M. et al., Stimolatori orali: una rassegna critica. Mondo Ortodontico, Milano: edizioni Masson, 1994, XIX(2). 20. Hohoff A., Ehmer U., Effects of the Castillo Morales stimulating plate on speech development of children with children with Down’s syndrome. A retrospective study. J Orofac Orthop 1997, 58(6):330-339. 21. Hohoff A., Ehmer U., Short-term and long-term results after early treatment with the Castillo Morales stimulating plate. A longitudinal study, J Orofac Orthop 1999, 60(1):2-12. 22.