Allattamento nei neonati con bisogni speciali iccardo Davanzo è neonatologo all’Istituto Materno Infantile Burlo Garofolo di Trieste, nonché autore di un bel libro sull’allattamento al seno che unisce il rigore scientifico alla capacità divulgativa e ne fa quindi un testo molto adatto ai genitori. R Non poteva mancare nel contesto di questo volume la sua voce su un argomento molto importante e interessante: l’allattamento nei neonati con bisogni speciali. Sentiamo cosa ha da dirci il dottor Davanzo su questo tema a cui ha dedicato in modo particolare la sua attenzione e il suo lavoro. R.Davanzo: Se alla nascita ci sono problemi o condizioni che richiedono un’assistenza particolare e specifica il neonato viene ricoverato nelle Unità di Terapia Neonatale. Può trattarsi di una difficoltà respiratoria, di una malformazione o semplicemente di uno stato di prematurità (età gestazionale inferiore a 37 settimane, ossia più di 3 settimane prima del parto) o di un peso alla nascita basso (inferiore a 2,5 kg). Le ultime due condizioni, pur non essendo di per sé malattie del bambino, sono motivi sufficienti per esporlo a un aumentato rischio di problemi alimentari e metabolici. In generale potremo dire che questo insieme di neonati, ammalati o semplicemente a rischio, hanno comunque bisogni speciali, diversi e/o aggiuntivi rispetto a quelli dei neonati normali, sani. E se questi bambini hanno bisogni assistenziali speciali, si comprende bene come anche i loro genitori siano meritevoli di attenzioni particolari. Il ricovero implica la separazione fra madre e neonato. Non possono godere dell’auspicato e gradito , ossia della convivenza di madre e figlio nella stessa stanza d’ospedale fin dai primi giorni di vita. Questa separazione può avvenire in maniera brusca già in sala parto e significa ostacolo all’interazione continua e all’approfondimento di conoscenza reciproca perinatale fra madre e bambino. Significa anche accettazione, forzata dalla necessità, che altri individui (medici e infermiere soprattutto) diversi dai genitori diventino i principali prestatori di cure, professionali e specialistiche, più che familiari. rooming-in In sintesi, le aspettative usuali dei genitori risultano disattese e i bisogni prioritari cambiano, dovendo accettare che il piccolino sia isolato in incubatrice, magari dipendente per sopravvivere da un respiratore o da un catetere (un tubicino sottilissimo di materiale plastico), che infonde nel circolo sanguigno nutrienti e terapie. I genitori si sentono così defraudati da un’esperienza ideale lungamente immaginata, impotenti di fronte ai problemi e alla gravità eventuale del bambino, spiazzati dal ruolo atteso di principali e adeguati . caregiver E.Balsamo: Quali sono i bisogni principali di questi bambini accolti in Neonatologia? R.D.: Possiamo considerare che il neonato, sano o ammalato, abbia comunque dei bisogni essenziali, che restano fondamentalmente sempre gli stessi, qualunque peso, età gestazionale, malformazione o patologia possa avere alla nascita. Questi bisogni vanno comunque tutelati, sia che il bambino sano si trovi a casa a pochi giorni di vita, sia che invece debba restare ricoverato per molte settimane in una Terapia Intensiva Neonatale. Un neonato ha bisogno di respirare, di essere nutrito, di caldo e di amore. Si comprende come il bisogno di respirare e ossigenarsi possa talvolta essere più urgente, prioritario rispetto agli altri. Alcuni neonati hanno bisogno alla nascita di essere aiutati dal pediatra a respirare adeguatamente e talvolta subito dopo di essere assistiti da un apparecchio che li faccia respirare adeguatamente (ventilatore). In quel contesto l’assistenza respiratoria prevale e precede l’avvio della nutrizione e del sostegno all’allattamento materno. Si dovrà poi evitare che questo stesso bambino si raffreddi, motivo per cui il più delle volte viene collocato in un’incubatrice. Questo neonato assistito per la respirazione e il controllo termico dovrà anche essere nutrito; lo si farà con una fleboclisi e/o con un sondino gastrico, che permette di somministrare dosi progressivamente crescenti di latte. L’affetto da parte dei genitori e degli operatori sanitari che curano questo bambino completa e migliora la sua cura. E.B.: In questo contesto appena descritto è possibile che la mamma allatti al seno il suo bambino? R.D.: La capacità di produrre latte da parte dei mammiferi ai quali la specie umana appartiene, è vecchia di circa 220 milioni d’anni. Un meccanismo ben collaudato quindi, che si attiva con l’espulsione della placenta (secondamento) e si mantiene sulla base di riflessi ormonali, che liberano ossitocina (l’ormone che fa fuoriuscire il latte dalla mammella) e prolattina (l’ormone che fa produrre latte alla ghiandola mammaria). Questo meccanismo è tuttavia influenzabile negativamente proprio da quelle reazioni e da quei sentimenti forti come stress, paura, rabbia, disorientamento e depressione, che sono scatenati nei genitori dal ricovero del loro figlio in una Terapia Intensiva Neonatale: La nascita di un bambino pretermine, o di basso peso, o con problemi può così inibire per effetto psicologico materno la liberazione degli ormoni sopra citati da parte della ghiandola ipofisi posta profondamente nel cervello. Il bambino dal canto suo, gestito nell’incubatrice, stimolerà poco o non stimolerà affatto la mammella e i riflessi ormonali della lattazione. Per superare questi ostacoli, all’avvio dell’allattamento è necessario che la madre, indipendentemente dalle condizioni cliniche del bambino e dalla prognosi, sostituisca le mancate poppate al seno tirandosi il latte prontamente (anche entro le prime 6 ore dal parto) e regolarmente (almeno 6 volte al giorno). La spremitura del latte materno (manuale o con pompe tiralatte) permetterà di stimolarne la continua produzione. Il latte materno spremuto verrà somministrato al bambino nel momento in cui le sue condizioni cliniche lo consentiranno (alle volte bisogna attendere qualche giorno) e con le modalità ritenute più adeguate al caso (sondino che arriva nello stomaco o siringa o biberon). L’aspettativa della madre di poter subito attaccare al seno suo figlio è quindi spesso frustrata per gli stessi motivi che hanno determinato il ricovero del bambino. E.B.: La produzione di latte di una mamma il cui bambino è ricoverato in Neonatologia è sufficiente? R.D.: L’intervariabilità è molto grande e quindi alcune mamme producono pochi millilitri di latte al giorno e altre invece oltre 1,5 litri. Importante però è tener presente che per una produzione adeguata di latte materno risulta determinante non tanto il fattore genetico o ereditario (“le donne di questa famiglia hanno o non hanno sempre allattato…”) quanto piuttosto il grado di interferenza negativa dei fattori psicologici sopra citati e l’efficienza di una tempestiva spremitura del latte dal seno. Infatti, meno si spreme, meno si stimola, meno alla fine si produce. La spremitura del latte dal seno viene continuata a domicilio quando la mamma viene dimessa dall’ospedale. Molte sono le ragioni per cui una donna non attiva sempre come dovrebbe la spremitura del latte. Condizioni di salute materne non buone, mancata informazione sull’importanza di fornire il proprio latte al bambino fin dall’inizio, mancato aiuto da parte del personale sanitario, mancata sensibilizzazione, indisponibilità di pompe tiralatte, mancato accesso al reparto di Neonatologia, magari per limiti nell’orario delle visite. E.B.: La nutrizione con latte materno dei bambini con bisogni speciali fa veramente la differenza rispetto a quella con latte artificiale? R.D.: Sì, senza dubbi di sorta. Il latte materno in questi bambini è meglio tollerato e riduce il rischio di gravi coliti (enterocolite necrotizzante) e di infezioni importanti, specialmente nei neonati molto prematuri; inoltre facilita lo sviluppo cognitivo del bambino e consente alla mamma di contribuire attivamente alla cura del figlioletto. Per le sue caratteristiche e i suoi benèfici effetti è attualmente considerato una , in particolare per il neonato pretermine e con meno di 1,5 kg di peso alla nascita. il latte materno vera a propria medicina E.B.: E in mancanza di latte materno? R.D.: La scelta migliore è rappresentata dal latte donato di altre donne. In Italia vi sono una trentina di ospedali dotati di banche del latte, ossia di quei servizi organizzati sotto controllo medico per raccogliere e gestire il latte donato. Anche se le donatrici sono sottoposte a controlli rigorosi, comunque è prassi pastorizzare il latte donato prima della somministrazione ad altri bambini per eliminare l’eventuale presenza di microorganismi. Il latte artificiale resta una terza scelta dopo il latte materno e quello donato di altre donne. E.B.: Il latte donato è buono tanto quanto quello di mamma? R.D.: È una valida alternativa, ma imperfetta. Pur essendo un latte vivo, il latte donato di altre donne è specie specifico, ma non individuo specifico. Inoltre l’irrinunciabile trattamento col calore (pastorizzazione) ne riduce un po’ il potere antiinfettivo. E.B.: Quando si può attaccare al seno materno un neonato con bisogni speciali? R.D.: Non è possibile prevederne il momento preciso. Tuttavia se la mamma ha libero accesso al reparto, ad un certo momento ci sarà l’occasione di tirare fuori dall’incubatrice il neonato ormai stabile e/o migliorato e di metterlo a contatto pelle a pelle. L’esperienza del pelle a pelle, così rasserenante e piacevole per la coppia madre-bambino, faciliterà le prime esperienze esplorative del capezzolo da parte del bambino e successivamente la prima suzione diretta al seno materno. Quando questo avverrà la madre deve avere giuste aspettative. Non sarà una vera poppata al seno, ma una semplice sperimentazione. È importante che il bambino impari a succhiare, senza pretendere che assuma subito dal seno quantità di latte pari a quelle che prendeva con il biberon o con il sondino. L’ansia da prestazione va evitata. Col passare dei giorni il bambino verrà accompagnato verso un’alimentazione che dal sondino passi al seno, con l’obiettivo ideale di una dimissione con un neonato allattato esclusivamente e direttamente al seno. E.B.: Quanto viene sostenuto l’allattamento materno nei reparti di Neonatologia? R.D.: L’intenzione di promuovere l’allattamento al seno è presente in tutti o quasi tutti i reparti di Neonatologia italiani. Il problema è che l’incoraggiamento verbale non trova sempre corrispondenza nell’implementazione coerente di modelli organizzativi efficaci a determinare il successo dell’allattamento materno. Una donna insomma avrà maggiore facilità ad allattare con successo se viene informata sui benefìci dell’allattamento materno (motivazione), orientata a spremersi il latte materno in attesa delle poppate direttamente al seno (istruzione), accolta nel reparto senza limiti d’orario (accesso). L’accesso libero al reparto 24 ore su 24 facilita la conoscenza del bambino e del suo andamento clinico da parte dei genitori, riduce il loro stress ed è presupposto per un coinvolgimento attivo della madre nella gestione quotidiana del bambino, nell’avvio del metodo pelle a pelle e nel recupero, seppure ritardato rispetto ai neonati fisiologici, dell’esperienza di allattamento direttamente al seno. E.B.: Grazie per questo contributo così puntuale e calato nella realtà delle problematiche che i genitori di neonati prematuri si trovano quotidianamente ad affrontare: sono certa che sarà loro di grande aiuto.