XIV. Allattamento e HIV

CAPITOLO XIV Allattamento e hiv Allattamento e HIV nei Paesi poveri ei Paesi poveri, circa il 15-45% delle madri HIV positive trasmetteranno il virus ai figli nel periodo perinatale, ovvero durante la gravidanza, il parto o l’allattamento. N Per quanto riguarda l’allattamento, sappiamo che ogni anno circa 300.000 lattanti vengono contagiati attraverso il latte materno (su un numero stimato di contagi di circa 700.000/anno). Se si considera che l’allattamento viene raccomandato in tutto il mondo come il migliore modo per garantire la salute di mamme e bambini, e che in ambienti poveri costituisce addirittura il primo intervento per garantire la sopravvivenza, si capisce come possa essere difficile in certe condizioni decidere quali raccomandazioni dare alle madri che sanno di essere HIV positive o che non conoscono il proprio rispetto al virus, soprattutto in virtù del fatto che è proprio negli ambienti dove l’allattamento rappresenta una pratica salvavita che è maggiore il numero di madri HIV positive, come ad esempio in molte zone dell’Africa. In passato veniva suggerito alle madri di optare per l’alimentazione artificiale dove questa fosse possibile, e in alternativa si suggeriva di allattare in modo esclusivo interrompendo l’allattamento dopo i primi 4-6 mesi. Gli studi hanno mostrato che un tale approccio in realtà può sortire effetti opposti, cioè provocare un aumento della mortalità infantile: status - in Botswana, dove lo Stato ha sostenuto dalla fine degli anni ’90 un programma volto a fornire latte formulato gratuitamente alle madri HIV positive, in seguito a una grave inondazione la diarrea ha colpito un grande numero di lattanti, provocandone la morte di oltre 500; il 93% dei bambini ricoverati non era stato allattato bensì alimentato con formula, proprio per evitare la possibile trasmissione del virus HIV . Questa e altre esperienze dimostrano che 1 in condizioni di povertà, anche quando il latte artificiale viene fornito gratis alle famiglie, il numero di lattanti che si ammalano e muoiono per malnutrizione, diarrea e polmonite è maggiore di quelli che si ammalano e muoiono a causa dell’HIV. - Un altro studio pubblicato nel 2008 ha coinvolto quasi 1.000 donne HIV positive in Zambia, che allattavano al seno i loro figli in modo esclusivo per almeno 4 mesi. Passato questo tempo, parte delle madri venivano consigliate di svezzare i bambini in modo improvviso mentre le altre continuavano l’allattamento. I risultati hanno mostrato che l’interruzione dell’allattamento a 4 mesi non faceva diminuire i tassi di mortalità fra i bambini che non erano contagiati dal virus, e inoltre faceva aumentare i tassi di mortalità fra i bambini HIV positivi. Spesso infatti all’interruzione dell’allattamento non è possibile far seguire una adeguata alimentazione sostitutiva, per motivi di povertà e/o scarse condizioni igieniche. - Secondo una ricerca effettuata nel KwaZulu Natal (Sud Africa), i lattanti alimentati con latte materno più formula avevano un rischio quasi doppio di essere contagiati dal virus HIV dalle loro madri, mentre se ricevevano cibi solidi insieme al latte materno il rischio era ancora maggiore. La mortalità a tre mesi di vita era del 6% nei lattanti allattati in modo esclusivo, contro il 15% per quelli alimentati con formula . 2 - In presenza di forniture gratuite di latte artificiale per lattanti in ambienti con alta prevalenza di HIV, è dimostrato che a beneficiare di tali donazioni siano anche le madri HIV negative, che sono comunque la maggior parte. Questo è il cosiddetto effetto “ ” (straripamento), parola che indica la diffusione dell’uso di latte artificiale fra chi non ha motivo di compiere questa scelta. Tale effetto è provocato anche dal fatto che molte madri africane non sanno se sono HIV positive o negative, e il risultato è che molte donne passano senza motivo all’alimentazione artificiale mettendo a rischio la salute e la sopravvivenza dei loro figli. spill-over - In ambienti dove la prevalenza di HIV è alta, le forniture gratuite di formula diventano di fatto un vero e proprio incentivo al suo uso a discapito del sostegno all’allattamento (proprio come avviene con il latte artificiale donato ai reparti maternità dei nostri ospedali!), anche perché spesso gli operatori sanitari che consigliano le madri tendono a presentare allattamento e alimentazione artificiale come due opzioni equivalenti, e a incoraggiare quest’ultima regalando confezioni di latte in polvere. Anche in contesti dove l’HIV è diffuso, il Codice è uno strumento importante per proteggere la salute di mamme e bambini. Gli studi compiuti negli ultimi anni mostrano che è possibile ridurre o anche annientare il tasso di trasmissione dell’HIV da madre a figlio, se si adottano degli accorgimenti che prevedono l’effettuazione precoce del test di sieropositività, l’uso mirato di farmaci anti-retrovirali per madre e bambino e soprattutto il rifiuto dell’allattamento misto, ovvero la madre dovrebbe allattare in modo esclusivo senza aggiungere altri liquidi, cibi o formula. Di fatto, allattamento esclusivo più farmaci antiretrovirali sembra essere la strategia migliore, e non solo in condizioni in cui l’alimentazione artificiale non è sicura: i risultati in termine di salute e sopravvivenza infantile sembrano deporre a favore di questo metodo, mentre l’alimentazione artificiale oltre a produrre peggiori esiti di salute e sopravvivenza è anche molto più costosa per i bilanci dei sistemi sanitari (da 2 a 6 volte di più rispetto alla somministrazione di farmaci a madre e bambino) . Viceversa, l’allattamento misto può aumentare anche di parecchio il rischio di trasmissione del virus e purtroppo questa modalità attualmente è diffusa, anche nei Paesi dove la prevalenza di allattamento è alta. Ciò significa che le madri che vivono in contesti ad alta prevalenza di HIV dovrebbero ricevere un adeguato volto a minimizzare i rischi di contagio attraverso l’allattamento, in modo da poter beneficiare da questa pratica. 3 counselling In seguito a tutte queste nuove scoperte, l’OMS ha diffuso nel 2010 delle nuove Linee Guida su alimentazione infantile e HIV, che si basano sull’importanza di migliorare la sopravvivenza e la salute infantile più che focalizzarsi sulla mera trasmissione del virus. Le nuove raccomandazioni OMS auspicano che siano i singoli Stati a decidere se promuovere attraverso i loro sistemi sanitari l’allattamento esclusivo con farmaci anti-retrovirali oppure l’alimentazione artificiale, come strategia per minimizzare la trasmissione del virus; questa decisione dovrebbe essere presa in base alle linee guida della stessa OMS ma anche tenendo conto dello specifico contesto socio-culturale del Paese, della prevalenza dell’HIV, del livello economico e sanitario della popolazione, compresi i tassi e le cause di morbilità e mortalità infantile e materna. 4 Note , T. Doherty, D. Sanders, A. Goga, D. Jackson, T. Creek, 1 Role of infant feeding and HIV in a severe out break of diarrhoea and malnutrition , Botswana 2006 PEPFAR Implementers meeting, Durban, among young children South Africa June 13 2006. H. M. Coovadia et al., 2 Mother-to-child transmission of HIV-1 infection during exclusive , “Lancet”, breastfeeding in the first 6 months of life: an intervention cohort study 2007, 369(9567):1107-1116. 3 Implications of the new WHO guidelines , “Police and Practice Bull on HIV and infant feeding for child survival in south Africa World Health Organ” 2011; 89:62-67. 4 HIV and infant feeding - Revised Principles and Recommendations Rapid Advice novembre 2009; vedi anche New HIV recommendations to improve health, reduce infections , World AIDS Day 2009; http://www.who.int/mediacentre/news/ and save lives releases/2009/world_aids_20091130/en/index.html e Guidelines on HIV and infant 2010. Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV feeding. and a summary of evidence. Ecco quali sono le attuali linee guida dell’OMS: - Ogni donna HIV positiva dovrebbe ricevere una adeguata terapia antiretrovirale. - Ove le politiche nazionali raccomandano l’allattamento, questo dovrebbe essere esclusivo per i primi sei mesi di vita, e poi proseguire per almeno 12 mesi; poi la madre dovrebbe interrompere l’allattamento soltanto nel caso in cui al bambino possa essere garantita una dieta adeguata e sicura. - Se la madre decide comunque di interrompere l’allattamento, questo dovrebbe essere fatto con gradualità, in almeno un mese. Se il lattante ha meno di sei mesi, la madre dovrebbe usare per la sua alimentazione latte artificiale soltanto se sono rispettate le condizioni specificate al punto seguente. - L’OMS indica che alle madri HIV positive dovrebbe essere fornito latte artificiale soltanto se tale pratica può essere considerata sostenibile in termini economici, igienici, sociali, ovvero se: a) in casa e nella comunità c’è accesso ad acqua pulita e servizi igienici e b) la madre o chi si prende cura del bambino ha la possibilità di procurarsi latte artificiale a sufficienza e c) la madre ha la possibilità di preparare il latte artificiale in condizioni di sicurezza e con la frequenza necessaria per minimizzare il rischio di diarrea e malnutrizione e d) la madre può nutrire il bambino con latte artificiale esclusivo per i primi sei mesi di vita e e) la famiglia sostiene questa pratica e f) la madre ha accesso a servizi sanitari per lei e il bambino. (tratto da ). HIV and infant feeding – Revised Principles and Recommendations Rapid Advice WHO 2009 - le madri HIV positive possono anche spremere il loro latte e trattarlo con un procedimento noto come , cioè portandolo ad alta temperatura per breve tempo con attrezzature casalinghe . Questo procedimento inattiva il virus senza provocare significative perdite di nutrienti e può essere usato quando il bambino è incapace di succhiare (prematuro, malato, di basso peso) o se la madre è HIV positiva ma non ha accesso ai farmaci anti-retrovirali. flash-heating 5 - I lattanti riconosciuti HIV positivi dovrebbero essere allattati secondo le raccomandazioni generali, ovvero per i primi sei mesi in modo esclusivo e poi fino a due anni e oltre. Trasmissione da madre a figlio del virus HIV (fonte UNHCR 2009) Oltre il 90% dei bambini HIV positivi ricevono il virus dalla propria madre durante la gravidanza, il parto o l’allattamento. Senza alcun tipo di intervento, fra il 20 e il 45% dei bambini nati da madri HIV positive verranno contagiati: il 5-10% durante la gravidanza, il 10-20% durante travaglio e parto, il 5-20% durante l’allattamento. Questo rischio può essere considerevolmente ridotto se le madri e i bambini ricevono un adeguato trattamento a base di farmaci antiretrovirali e se le madri vengono informate sulle pratiche atte a minimizzare il contagio (come l’allattamento esclusivo). Note Servono un recipiente di vetro pulito per il latte, una pentola, dell’acqua e un fornello. 5 La madre spreme il latte, a mano o col tiralatte, e lo mette nel vasetto di vetro pulito. Pone poi questo vasetto nella pentola in cui ha messo l’acqua, si scalda sul fuoco finché l’acqua bolle e poi si spegne il fuoco e si toglie il vasetto di latte, che può essere dato al bambino una volta che ha raggiunto una temperatura accettabile. (Kiersten Israel- Ballard et al., Flash-Heat Inactivation of HIV-1 in Human Milk: A Potential Method , “J Acquir Immune Defic to Reduce Postnatal Transmission in Developing Countries Syndr” 2007 45: 318-23. Allattamento e HIV nei Paesi ricchi Nei contesti in cui l’alimentazione artificiale è sicura secondo le linee guida OMS (vedi sopra) il modo più certo di evitare la trasmissione del virus da madre a figlio è quello di evitare del tutto l’allattamento, e questo difatti è quello che viene consigliato alle madri HIV positive che vivono in Paesi sviluppati, e quindi anche in Italia. Nel Regno Unito, tuttavia, viene riconosciuta la possibilità che una madre possa desiderare allattare, nonostante le informazioni sui rischi, e viene riconosciuto il diritto al rispetto della decisione, anche se si raccomanda che ogni donna venga avvisata dei rischi e scoraggiata a tale pratica . 6 In Italia, attualmente, due regioni (Piemonte e Toscana) prevedono in caso di madre HIV positiva la fornitura gratuita da parte delle ASL di latte artificiale alla famiglia per tutto il periodo necessario. Non ci risulta che esistano in Italia esperienze di allattamento da parte di madri HIV positive o di alimentazione del lattante con latte della madre spremuto e trattato col calore in modo da inattivare il virus. Note B. P. Taylor et al. for the BHIVA CHIVA Guidelines Writing Group, 6 British HIV Association and Children’s HIV Association position statement on infant feeding in the UK 2011 , BHIVA Secretariat, Mediscript Ltd, London, UK DOI: 10.1111/j.1468-1293 .2011.00918.xr 2011 British HIV Association HIV Medicine (2011).